Streitig ist der Umfang der Überweisungsbefugnis des Klägers als zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigter Krankenhausarzt.

Der Kläger ist Facharzt für Chirurgie - Unfallchirurgie und Visceralchirurgie - und Chefarzt der Abteilung Chirurgie am St.-F-Krankenhaus in K. Seit 2010 ist er als Krankenhausarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Dabei wurden die zeitlich befristet erteilten Ermächtigungen auf bestimmte Arten von Überweisungen sowie auf konkret benannte, chirurgische Behandlungsleistungen beschränkt, insbesondere Behandlungen von Problemwunden sowie des Stütz- und Bewegungsapparats. Für die Zeit ab dem 01.10.2013 wurde der Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) geändert. Gemäß der Neuregelung sind Krankenhausärzte nicht mehr per se mit ihrer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit berechtigt, Patienten (weiter) zu überweisen. Vielmehr bedürfen sie nun einer ausdrücklichen Befugnis hierzu in der Ermächtigung, die die einzelnen Leistungen der Überweisungsbefugnis festlegt.

Mit Auslaufen seiner letzten nach altem Recht erteilten Ermächtigung zum 31.12.2014 beantragte der Kläger am 18.09.2014 erstmals, nicht nur die Ermächtigung zu erneuern, sondern ihm darüber hinaus auch die Befugnis zu erteilen, die Patienten wegen bestimmter, von ihm im Einzelnen auf 13 Seiten aufgelisteter Gebührenordnungspositionen (GOPen) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zu überweisen. Die Beigeladene zu 1) wandte bezüglicher einzelner der beantragten Überweisungsbefugnisse ein, dass es hierfür nach dem bisherigen Überweisungsverhalten des Klägers an einem entsprechenden Bedarf fehle. Der Kläger widersprach und legte dar, weswegen aus seiner Sicht auch in Bezug auf diese Fallgestaltungen es sinnvoll und notwendig erscheine, die beantragten Überweisungsbefugnisse vollständig zu erteilen. Während des Verwaltungsverfahrens wurde die Ermächtigung des Klägers mehrfach kurzzeitig und vorläufig "im bisherigen Umfang" verlängert.

Dem Antrag auf weitere Verlängerung der bisherigen Ermächtigung und zugleich auf Erteilung der begehrten Überweisungsbefugnisse gab der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 16.03.2016, ausgefertigt am 06.04.2016, nur in folgendem, bezüglich der beantragten Überweisungsleistungen eingeschränktem Umfang für die Zeit vom 01.04.2016 bis zum 31.03.2018 statt:

"I. IV. Überweisungsbefugnis gem. § 24 Abs. 2 BMV-Ä für folgende Leistungen an:

1. Die Facharztgruppe Neurologie nach den Nrn. 01600, 01601, 16210, 16211, 16212, 16220, 16222, 16232, 16310, 16311, 16320, 16321 und 16322 EBM,

2. Die Facharztgruppe Pathologie nach den Nrn. 01600, 01601 und 19310 EBM,

3. Die Facharztgruppe Plastische und Ästhetische Chirurgie bzw. Radiologie nach den Nrn. 01321, 01600, 01601, 07212, 07220 und 34233 EBM,

4. Die Facharztgruppe Laboratoriumsmedizin nach den Nrn. 01600, 01601, 32050, 32056, 32057, 32058, 32065, 32066, 32068, 32069, 32070, 32071, 32074, 32075, 32081, 32082, 32083, 32112, 32113, 32120, 32212, 32324, 32460, 32721, 32726, 32727, 32745, 32750, 32760, 32762 und 32767 EBM.

Leistungen, die durch den Krankenhausträger gemäß § 115b SGB V angezeigt wurden oder für die das Krankenhaus gemäß 116b SGB V zugelassen ist, sind von dieser Ermächtigung ausgenommen."

Zur Begründung führte der Zulassungsausschuss aus, eine Überweisungsbefugnis an die Facharztgruppen Anästhesiologie, Chirurgie und Plastische Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Innere Medizin, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Nuklearmedizin, Psychologie, Radiologie/Strahlentherapie und Urologie werde nicht genehmigt, da in den letzten acht Quartalen vom Kläger keine Überweisungen an jene Facharztgruppen veranlasst worden seien. Überweisungen an die Facharztgruppe Urologie hätten darüber hinaus nicht veranlasst werden dürfen, da es sich um postoperative Komplexe auf Überweisung durch den Operateur handele und der Kläger im Rahmen der Ermächtigung keine ambulanten Operationen durchführe. Den hiergegen vom Kläger eingelegten Widerspruch wies der Beklagte zurück (Beschluss vom 06.07.2016, ausgefertigt am 26.07.2016).

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben und die Ansicht vertreten, die Vorschrift des § 24 Abs. 2 Satz 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) fordere keine Bedarfsprüfung der Überweisungsbefugnis, wie sie vom Beklagten durchgeführt worden sei. Im Übrigen belegten die Überweisungszahlen der letzten acht Quartale lediglich, dass er mit Überweisungen kritisch umgehe und vom Normgeber befürchtete Ringüberweisungen innerhalb des Krankenhauses vermeide. Die Entscheidung des Beklagten sei umständlich, zeitraubend und kostenträchtig. Sie bedeute, dass Patienten, die Überweisungen zu einer bestimmten Facharztgruppe benötigten, zunächst von ihm an den Hausarzt verwiesen werden müssten, welcher sie zum ermächtigten Arzt überweise.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

den Beschluss vom 06.07.2016 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Widerspruch gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte Köln vom 16.03.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1) haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladenen zu 2) bis 6) haben keinen Antrag gestellt.

Das Sozialgericht (SG) Aachen hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 09.06.2017) und ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf die erstrebte Ermächtigung; es fehle an dem insoweit erforderlichen besonderen Versorgungsbedarf für eine umfassende Überweisungsbefugnis. Soweit der Kläger argumentiere, § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä fordere für die streitbefangene Überweisungsbefugnis keine Bedarfsprüfung, verkenne er, dass diese Vorschrift ausdrücklich auf die Ermächtigung verweise ("Überweisungen durch ermächtigte Ärzte sind zulässig, soweit die Ermächtigung dies vorsieht"). Die materiellen Voraussetzungen für die Ermächtigung fänden sich in § 116 Satz 1 und 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und sähen eine Bedarfsprüfung bereits ihrem Wortlaut nach vor. Systematische Erwägungen bestätigten diese Überlegung; denn die materiellen Voraussetzungen für die Ermächtigung seien allein in § 116 Satz 1 und 2 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Satz 1 Nr.1 und Satz 2 Ärzte-ZV, nicht aber in § 24 Abs. 2 BMV-Ä geregelt. Bezüglich des zu prüfenden Versorgungsbedarfs sei zu berücksichtigen, dass den Zulassungsgremien ein nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zustehe. Die gerichtliche Überprüfung beschränke sich auf die Fragen, ob der VerwaltungsKeineentKeinescheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liege, ob die Zulassungsgremien die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffes ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar sei. Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe sei die Entscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden. Soweit der Kläger ausführe, angesichts der lediglich in beschränktem Umfang erteilten Ermächtigung bedürften die Patienten im Falle notwendiger Überweisungen eines "Umwegs" über den Hausarzt, folge dies aus der dem geltenden Gesetzesrecht entspringenden Systematik, nach der der Hausarzt den Patienten an einen Facharzt überweise und dieser ggf. weiter an den ermächtigten Krankenhausarzt.

Das Urteil wurde dem Kläger am 28.07.2017 zugestellt. Er hat hiergegen am 07.08.2017 Berufung eingelegt und vorgetragen: Das SG verkenne, dass die § 116 SGB V und § 31a Ärzte-ZV Überweisungen nicht ausdrücklich nennen und daher auch nicht regeln würden. Der Gesetzgeber sei bei Erlass dieser Norm davon ausgegangen, dass Überweisungen grundsätzlich von einer Ermächtigung mitumfasst seien. Für Überweisungen könne zudem denklogisch nur ein sekundärer Bedarf bestehen. So werde für die Erteilung von Ermächtigungen primär geprüft, ob die Leistungen des Krankenhausarztes für das System der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich seien, also ohne die Ermächtigungen dort fehlen würden. Ob darüber hinaus ein Bedarf an weiteren Überweisungen, also einer Unterstützung des ermächtigten durch andere Vertragsärzte bestehe, lasse sich erst im konkreten Einzelfall erkennen und nicht pauschal prognostizieren. Eine Bedarfsprüfung in Bezug auf die Überweisungsbefugnis könne daher allenfalls eine Zweckmäßigkeitsprüfung sein, denn es sei nicht vorhersehbar, welche zusätzlichen Ärzte künftig hinzugezogen werden müssten. Die vom Beklagten vorgenommene Prüfung anhand bisheriger Überweisungen sei im Übrigen bei der erstmaligen Ermächtigung eines Krankenhausarztes untauglich. Gegen eine Rechtsgrundverweisung spreche auch der Normzweck des § 24 BMV-Ä. Dieser bestehe darin, die Überweisungsbefugnis auf bestimmte EBM-Ziffern zu beschränken, damit unwirtschaftliche Ringüberweisungen vermieden werden. Nicht bezweckt sei jedoch, eine sinnvolle Behandlung durch den ermächtigten Arzt zu erschweren oder dem Versicherten unnötige Wege aufzuerlegen. Insoweit gingen die Ausführungen zur Lotsenfunktion des Hausarztes im Urteil des SG fehl. Schließlich habe der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum überschritten, indem er den unbestimmten Rechtsbegriff "Bedarf" falsch ausgelegt habe. Der Bedarf in Bezug auf eine Überweisungsbefugnis sei etwas vollkommen anderes als der Bedarf vertragsärztlicher Leistungen. Für Letzteren sei selbstverständlich die Nachfrage der Leistungen in der Vergangenheit und - prognostisch - für die Zukunft zu ermitteln. Die Überweisungsnotwendigkeit ergebe sich jedoch erst in der konkreten Behandlungssituation. Die streitgegenständliche Überweisungsbefugnis habe sich auf die bis zum 31.03.2018 befristete Ermächtigung bezogen. Das Ende der Befristung seit sei inzwischen erreicht. Er habe aber ein berechtigtes Interesse feststellen zu lassen, dass der Beklagte die streitbefangene Überweisungsbefugnis zu Unrecht eingeschränkt habe. Es bestehe die Gefahr, dass dies auch künftig geschehen werde. Für die Zeit ab dem 01.04.2018 sei das tatsächlich auch der Fall. Er stelle daher seinen Klageantrag auf einen Fortsetzungsfeststellungsantrag um.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des SG Aachen vom 09.06.2017 abzuändern und festzustellen, dass der Beschluss des Beklagten vom 06.07.2016 rechtswidrig ist.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nehmen Bezug auf ihr bisheriges Vorbringen und das Urteil des SG.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Verwaltungsvorgänge des Beklagten und jener des Zulassungsausschusses Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.