Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der bei der klagenden Krankenkasse Versicherte S litt seit Februar 2004 an einer chronisch lymphatischen Leukämie und zusätzlich ab November 2004 an einem Plattenepithelkarzinom der Haut im Bereich der linken Schläfe. Am 19.12.2005 wurde er mit fieberhaften Temperaturen und zunehmender Somnolenz im Krankenhaus der Beklagten aufgenommen; es wurde eine beiderseitige Lungenentzündung festgestellt. Der Versicherte wurde bis zum 27.12.2005 stationär behandelt.

Für diese Behandlung berechnete die Beklagte unter dem 11.01.2006 unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) R03 Z 5.206,76 EUR. Dabei kodierte sie als Hauptdiagnose eine chronisch lymphatische Leukämie (ICD (International Classification of Diseases) C91.10).

Die Klägerin beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung des Behandlungsfalls. Mit Schreiben vom 24.04.2009 teilte sie der Beklagten mit, dass diese die angeforderten Fallunterlagen noch nicht zur Prüfung überreicht habe; sie verrechne deshalb aus dem Behandlungsfall S einen Betrag i.H.v. 2.468,42 EUR mit dem unstreitigen Behandlungsfall der Versicherten K.

In seinem Gutachten vom 29.06.2009 gelangte der MDK zu dem Ergebnis, dass die stationäre Aufnahme des Versicherten wegen einer beidseitigen Bronchopneumonie erfolgt und diese als Hauptdiagnose mit dem Kode ICD J18.0 (Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet) zu verschlüsseln sei. Der in Ansatz gebrachte Kode ICD C91.10 sei nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) D003d (Nebendiagnosen) ausschließlich als Nebendiagnose relevant. Die Prozedur OPS 5-389.0x (Anderer operativer Verschluss an Blutgefäßen: Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals) könne nicht berücksichtigt werden, weil die Durchführung der Operation nicht belegt sei.

Der Aufforderung der Klägerin, ihre Rechnung entsprechend zu berichtigen, kam die Beklagte nicht nach. Sie hat vielmehr am 29.12.2009 beim Sozialgericht (SG) Dortmund auf Zahlung von 2.468,42 EUR gerichtete Klage gegen die Klägerin erhoben - S 8 KR 419/09 -. Die Klägerin hat den Anspruch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu der Thematik "Aufrechnung" anerkannt und gleichzeitig auf Rückerstattung von 2.468,42 EUR gerichtete Widerklage erhoben.

Das SG hat das fortan unter dem Aktenzeichen S KR 739/10 geführte Verfahren über die Widerklage abgetrennt (Beschluss vom 24.06.2010).

Die Klägerin, die ihren Anspruch mit der Begründung, Zu- und Abschläge seien zu berücksichtigen, nunmehr mit 2.661,96 EUR bezifferte, hat zur Begründung ihrer Klage auf weitere Gutachten des MDK vom 18.03.2011 und 10.10.2013 Bezug genommen. In diesen Gutachten hat der MDK hinsichtlich der Kodierung der Hauptdiagnose an der Auffassung aus den Vorgutachten festgehalten und ausgeführt, dass der stationäre Aufenthalt durch die Pneumonie verursacht worden sei. Im Übrigen hat der MDK ergänzend angegeben, dass ausweislich des Operationsberichts der am 22.12.2005 durchgeführte Eingriff wegen einer "relativ harmlosen Sickerblutung" am äußeren Ohr erfolgt sei. Es sei eine lokale Blutstillung mittels Koagulation und leichter Fingerkompression durchgeführt worden. Es habe sich um nicht um eine Gefäßblutung gehandelt, ein Eingriff an den Gefäßen sei nicht erforderlich gewesen. Der Vorgang sei anstelle der Prozedur OPS 5-389.0x mit der OPS 5-183.x (Wundversorgung am äußeren Ohr) zu verschlüsseln.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.661,96 EUR zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat unter Bezugnahme auf Stellungnahmen des Chefarztes der Medizinschen Klinik II ihres Krankenhauses, Dr. Dr. E, vom 14.10.2011 und 13.08.2012 vorgetragen, der Versicherte habe nach Erstdiagnose im Jahr 2004 an einer lymphatischen Leukämie und nachfolgend zusätzlich an einem Plattenepithelkarzinom gelitten. Diese seien seit Oktober 2005 mit einer cisplatinhaltigen Chemotherapie, zuletzt im dritten Zyklus vom 08.12. bis zum 13.12.2005, behandelt worden. Da sowohl Leukämie als auch Plattenepithelkarzinom einen Progress aufgewiesen hätten, sei eine cisplatinhaltige Chemotherapie gewählt worden. Es sei nämlich erwartet worden, dass diese im Gegensatz zu einer leukämietypischen Chemotherapie auf beide Erkrankungen wirke. Die durchgeführte Behandlung bzw. die beiden Erkrankungen seien für die Abwehrschwäche, die dann zu der Pneumonie geführt habe, ursächlich gewesen. Ohne die Leukämie wäre diese Abwehrschwäche nicht entstanden; Pneumonien seien die häufigste Todesursache der Leukämie. Das Plattenepithelkarzinom sei hingegen für die Neutropenie nicht ursächlich gewesen; es habe sich dabei um ein Zweitkarzinom nach hämatologischer Systemerkrankung gehandelt. Mithin sei als Hauptdiagnose für die Behandlung vom 19. bis zum 27.12.2005 die chronisch lymphatische Leukämie und nicht das Plattenepithelkarzinom anzusetzen.

Das SG hat von dem Facharzt für Innere Medizin Dr. E, C, ein Gutachten (14.08.2011) nebst ergänzenden Stellungnahmen eingeholt. Der Sachverständige hat ausgeführt, als Hauptdiagnose sei die Pneumonie zu verschlüsseln. Die Aufnahme des Versicherten am 19.12.2005 sei elf Tage nach einer Chemotherapie und drei Tage nach der Entlassung aus dem Aufenthalt anlässlich dieser Chemotherapie zur Behandlung einer Lungenentzündung erfolgt. Es sei auch der Aufnahmediagnose "Grad 4 Neutropenie bei V.a. Pneumonie" entsprechend eine klassische Behandlung einer medikamentös induzierten febrilen Neutropenie durchgeführt worden. Eine Behandlung der Leukämie im eigentlichen Sinne habe während des streitgegenständlichen Krankenhausaufenthalts nicht stattgefunden. Die zuvor durchgeführte Chemotherapie sei zur Behandlung des Plattenepithelkarzinoms erforderlich gewesen, zur Behandlung einer Leukämie sei die eingesetzte Therapie nur bedingt geeignet. Die Neutropenie sei infolge der Chemotherapie zu sehen; eine Lungenentzündung könne sich aber auch unabhängig davon entwickeln. Auch die Leukämie stelle insoweit einen Risikofaktor dar. Die Prozedur "Verschluss an Blutgefäßen" sei nicht nachvollziehbar und habe nach dem Operationsprotokoll auch nicht stattgefunden; für die durchgeführte Wundversorgung sei die OPS 5-183.x zu kodieren.

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 06.11.2014 i.H.v. 2.468,42 EUR stattgegeben. Die Klägerin habe einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil die mit der Zahlung der von der Beklagten abgerechneten Vergütung eingetretene Vermögensverschiebung zum Teil ohne Rechtsgrund erfolgt sei. Die Beklagte habe nämlich keinen Anspruch auf die über 2.738,34 EUR hinaus erhaltene Vergütung. Das Krankenhaus der Beklagten unterliege dem DRG-Vergütungssystem, so dass die Krankenhausleistungen nach den dort aufgestellten Regeln abzurechnen seien. Vorliegend sei die Abrechnung des Behandlungsfalls nach der DRG-Fallpauschale E77 B vorzunehmen. Denn als Hauptdiagnose sei die Pneumonie zu verschlüsseln, nicht aber die Leukämie. Für die Bestimmung der Hauptdiagnose sei die Diagnose maßgebend, die nach Analyse, d.h. nach Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts, als diejenige festgestellt werde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts verantwortlich gewesen sei. Die Einweisung, der zumindest eine gewisse Indizwirkung zukomme, sei zur Behandlung der Pneumonie des Versicherten erfolgt. Während des Aufenthalts sei die Leukämie nicht spezifisch behandelt worden, so dass es nicht auf die Frage ankomme, ob die von den Beteiligten konträr erörterte Chemotherapie auch zur Behandlung der Leukämie geeignet gewesen sei und ob es sich bei dem Plattenepithelkarzinom um ein Zweitkarzinom gehandelt habe. Die spezielle Kodierrichtlinie DKR 0201d finde keine Anwendung. Zwar sei danach der Malignom-Kode als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und notwendigen Folgebehandlungen anzugeben, eine solche Situation habe aber nicht vorgelegen. Denn der Krankenhausaufenthalt sei nicht zur Behandlung der Leukämie und auch nicht zur Behandlung einer unmittelbaren Folge der Krebserkrankung erfolgt, sondern zur Behandlung der Pneumonie, deren Entstehung durch die Leukämie und deren spezifische Behandlung begünstigt worden, die aber nicht zwangsläufig entstanden sei. Auch wenn es sich bei der Pneumonie um kein Symptom der Leukämie handele, sei für die Frage der Veranlassung des Krankenhausaufenthalts der in der DKR 0201d aufgestellte Grundsatz heranzuziehen, dass ein Symptom als Hautdiagnose zu verschlüsseln sei, wenn ausschließlich das Symptom und nicht die Grunderkrankung behandelt werde. Die Wundversorgung am Ohr des Versicherten sei mit der OPS 5-183.x zu berücksichtigen, da kein Verschluss von Blutgefäßen habe durchgeführt werden müssen, sondern eine oberflächliche Sickerblutung behandelt worden sei. Die Beklagte habe somit den sich aus der Differenz der DRG R03 Z zur DRG E77 B ergebenden Betrag zu erstatten. Der darüber hinausgehende Betrag sei von der Klägerin weder schlüssig begründet worden noch aus den beigezogenen Akten nachvollziehbar.

Gegen das am 11.12.2014 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom Montag, dem 12.01.2015.

Zu deren Begründung trägt die Beklagte vor, das SG gehe zu Unrecht davon aus, dass als Hauptdiagnose die Pneumonie zu verschlüsseln sei. Hauptdiagnose i.S.d. DKR sei diejenige Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung am Ende der Krankenhausbehandlung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich gemacht habe. Das sei hier nach der spezielleren Regelung in der DKR 0201d die Leukämie. U.a. aus dem Zusatz, dass auch stationäre Aufenthalte, die z.B. auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgten, dennoch mit dem Malignom als Hauptdiagnose zu verschlüsseln seien, ergebe sich, dass jedwede Art von Folgebehandlung, die allerdings in einem kausalen Zusammenhang mit der ursprünglichen Malignomerkrankung stehen müsse, unter die Malignomerkrankung unterzuordnen bzw. entsprechend zu verschlüsseln sei. Dementsprechend könne der Einweisung des Versicherten auch keine Indizwirkung zukommen. Entscheidend sei, dass es sich bei der Pneumonie um eine notwendige Folgebehandlung der Leukämie in Form einer sonstigen Therapie gehandelt habe; es müsse keine unmittelbare Folge, sondern vielmehr eine notwendige Folgebehandlung vorliegen. Aufgrund der chronischen lymphatischen Leukämie und des Plattenepithelkarzinoms sowie der deshalb vom 07. bis zum 16.12.2005 erfolgten Chemotherapie habe sich eine Neutropenie und konsekutiv daraus die hoch fieberhafte Pneumonie entwickelt. Es sei also eine Folgeerkrankung der Leukämie behandelt worden; mithin sei die Leukämie als Hauptdiagnose zu verschlüsseln. Darüber hinaus sei auch ein operativer Verschluss an Blutgefäßen in Ansatz zu bringen. Es sei eine Revision unter sterilen Bedingungen erfolgt; die Blutung habe mit Koagulation und Kompression zum Stehen gebracht werden können. Die Durchführung einer Koagulation sei ein operativer Eingriff, da sie mit einem Kauter vorgenommen worden sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 06.11.2014 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Berufung der Beklagten zurückweisen.

Sie ist der Auffassung, dass der stationäre Aufenthalt des Versicherten durch eine Pneumonie hauptsächlich veranlasst worden sei. Der Krankenhausaufenthalt sei nicht zur Behandlung der Leukämie und auch nicht zur Behandlung einer unmittelbaren Folge der Krebserkrankung erfolgt. Während des streitgegenständlichen Krankenhausaufenthalts sei die Pneumonie behandelt worden; es seien nur für die Behandlung der Pneumonie Ressourcen verbraucht worden. Eine unmittelbare Behandlung der Leukämie habe hingegen nicht stattgefunden. Der von der Beklagten herangezogene Malignom-Kode komme nicht in Betracht, weil er nur auf Krankenhausaufenthalte angewandt werden könne, bei denen tatsächlich eine bösartige Neubildung behandelt werde bzw. notwendige Folgebehandlungen stattfänden. Auch wenn bei dem Versicherten aufgrund der Leukämie eine allgemeine Abwehrschwäche vorgelegen habe, so sei die beidseitige Bronchopneumonie der tatsächliche Anlass für die Krankenhausaufnahme, also der Einweisungsanlass, -grund bzw. -auslöser gewesen. Die Pneumonie sei auch kein Symptom der Leukämie, sondern ein eigenständiges Krankheitsbild. Es handele sich um eine eigenständige Diagnose (ICD J18.0). Da allein die Pneumonie der Aufnahmeanlass gewesen sei, bedürfe es keiner Vertiefung in spezielle Kodierrichtlinien. Die Beurteilung der Hauptdiagnose könne bereits unter den Passus DKR D002 subsumiert werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Klägerin und die von der Beklagten überreichte Krankendokumentation Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.