Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Krankenhausvergütung. Umstritten ist hierbei, ob die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 34.608,58 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin aufrechnen durfte.

Der 1948 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte N (nachfolgend: Versicherter) wurde im Zeitraum vom 24. Januar 2015 bis zum 13. März 2015 in dem von der Klägerin getragenen und nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassenen Klinikum E vollstationär behandelt. Der bei Notfallaufnahme 66 Jahre alte Versicherte litt an einer Subarachnoidalblutung, von der Aorta communicans anterior ausgehend. Im Verlauf des Krankenhausaufenthalts wurden u.a. Computertomographieuntersuchungen des Schädels (mehrfach) und des Abdomens durchgeführt, zudem wurde mehrfach eine Schädeleröffnung durch Kraniotomie durchgeführt. Der Versicherte wurde beatmet. Nach Beendigung des Krankenhausaufenthalts wurde der Versicherte in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen.

Für die stationäre Behandlung berechnete die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG A09A (Beatmung > 499 Stunden oder < 249 Stunden mit int. Komplexbehandlung > 2352/1932/2208 P., mit hochkomplexem Eingriff oder kompl. OR-Proz. und Alter < 16 Jahre, mit int. Komplexbehandlung. > 1764/1932/- P. oder mit sehr kompl. Eingr. und int. Komplexbeh. > -/2208/- P.) einen Gesamtbetrag von 110.433,46. Hierbei brachte sie auch das Zusatzentgelt ZE 2015-97 (Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren) in Höhe von 484,63 Euro in Ansatz.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles, was sie der Klägerin mit Schreiben vom 1. April 2015 mitteilte. In dem Schreiben teilt die Beklagte mit, dass sich die Prüfung "anhand der bisherigen Erkenntnisse auf folgende Fragen" beziehe:

- Vollprüfung der Abrechnung incl. Beatmungsstunden

- Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen: ZE 2015-98

Die Voraussetzungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 9-200.7 (Hochaufwändige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte; Berechnung nach dem Pflegekomplexmaßnahmenscore [PKMS]) sowie des OPS 8-981.0 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) seien zweifelhaft. Anschließend beglich die Beklagte die Rechnung im April 2015.

Frau A, MDK Westfalen-Lippe, gelangte in ihrem Gutachten vom 21. Mai 2015 zu dem Ergebnis, dass die erlösrelevante Nebendiagnose R58 (Blutung, anderenorts nicht klassifiziert) in J95.0 (Funktionsstörung eines Tracheostomas) zu ändern sei. Zu streichen seien die nicht erlösrelevanten Nebendiagnosen K55.0 (Akute Gefäßkrankheiten des Darmes; es fehle an einer Beeinflussung des Patientenmanagements), J15.2 (Pneumonie durch Staphylokokken; anhand Dokumentation nicht nachvollziehbar), D68.26 (Hereditärer Faktor-XIII-Mangel; anhand Unterlagen nicht ersichtlich), D69.59 (Sekundäre Thrombozytopenie, nicht näher bezeichnet; Kriterien nach DKR D003 nicht erfüllt), D69.1 (Qualitative Thrombozytendefekte; Kriterien nach DKR D003 nicht erfüllt), J15.4 (Pneumonie durch sonstige Streptokokken), I50.14 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe; anhand Dokumentation nicht nachvollziehbar), T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt; anhand Dokumentation nicht ersichtlich); R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung; anhand Dokumentation nicht nachvollziehbar, kein Aufwand ersichtlich).

Die Prozedur OPS 8-800.c2 (Transfusion von Vollblut, Eryhthrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 11 TE bis unter 16 TE) sei zu ändern in 8-800.c1 (Transfusion von Vollblut, Eryhthrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 6 TE bis unter 11 TE). Hinsichtlich der Prozedur OPS 8-98f.50 (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 2209 bis 2760 Aufwandspunkte: 2209 bis 2484 Aufwandspunkte) wird das die Nichterfüllung der Voraussetzungen anzeigende Zeichen "X" vermerkt, gleichwohl aber ausgeführt, dass die Prozedur nachvollziehbar sei. Die Voraussetzungen für das Zusatzentgelt ZE 2015-97 (Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren) seien nicht erfüllt. Es ergebe sich die DRG A09B.

Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin unter Übersendung des Gutachtens mit, dass ihre "Abrechnung entsprechend dem anliegenden Gutachten korrigiert und verrechnet" worden sei (Schreiben vom 8. Juli 2015). Unter dem 15. Juli 2015 ließ die Beklagte der Klägerin eine Zahlungsmitteilung zukommen, mit der sie die Aufrechnung des Erstattungsanspruchs gegen andere Vergütungsforderungen durchgeführt haben will.

Unter dem 21. Oktober 2019 erstellte die Klägerin eine Schlussrechnung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten, die sich über 109.948,83 Euro verhielt und das ZE 2015-97 nicht mehr berücksichtigte.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass die Rechnung zurückgewiesen werde, da bereits eine Verrechnung entsprechend dem MDK-Gutachten durchgeführt worden sei. Sie verwies auf ihr Schreiben vom 8. Juli 2015.

Am 19. November 2019 hat die Klägerin zum Sozialgericht (SG) Duisburg Klage erhoben und den Anspruch auf Zahlung von 34.608,58 Euro weiterverfolgt. Die Verrechnung sei unwirksam. Sie könne nicht auf die "Vereinbarung über das Nähere zum Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V - Prüfverfahrensvereinbarung" vom 1. September 2014 (PrüfvV) gestützt werden. Denn diese finde auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen im Jahr 2015 keine Anwendung. Es verbleibe bei dem Aufrechnungsverbot aus § 15 Abs. 4 des Vertrages "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlungen" nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vom 6. Dezember 1996 (nordrhein-westfälischer Landesvertrag [LV NRW]). Eine der dort genannten Fallgestaltungen, in denen der Beklagten eine Aufrechnung mit Erstattungsforderungen ermöglicht werde, liege hier nicht vor. Im Übrigen bestehe auch ein Erstattungsanspruch nicht; das Krankenhaus habe zu Recht 2214 Aufwandspunkte angesetzt und den OPS-Kode 8-98f.50 verschlüsselt.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 34.608,58 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17. Juli 2015 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Ihr stehe ein Erstattungsanspruch zu, der daraus folge, dass Nebendiagnosen sowie das Zusatzentgelt ZE 2015-97 zu streichen und die Prozedur OPS 8-800.c2 in 8-800.c1 zu ändern gewesen sei. Der Aufrechnung stehe das Aufrechnungsverbot aus dem Landesvertrag nicht entgegen. Aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG; Verweis auf Urteil vom 30. Januar 2019, B 1 KR 31/18 R) werde bezweifelt, ob § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages ein Aufrechnungsverbot zu entnehmen und dieses mit Bundesrecht vereinbar sei. Abgesehen davon liege hier keine bloß sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung vor. Der Prüfauftrag habe auf "Vollprüfung der Abrechnung incl. der Beatmungsstunden" gelautet. Das schließe die medizinische Notwendigkeit sowie die Verweildauer ein. Im Zweifel sei von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung auszugehen.

Mit Urteil vom 24. August 2020 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin einen Betrag von 34.608,58 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17. Juli 2015 zu zahlen. Die Forderung der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen, da dieser das Aufrechnungsverbot nach § 15 Abs. 4 Satz 1 LV NRW entgegenstehe. Das Aufrechnungsverbot des Landesvertrages sei von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b) SGB V gedeckt, die Vereinbarungen über die Zulässigkeit und Grenzen von Aufrechnungen umfasse. Die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung des BSG stehe dem nicht entgegen. Daraus ergebe sich nur, dass im Anwendungsbereich der PrüfvV das landesvertragliche Aufrechnungsverbot nicht zur Anwendung komme. Der Anwendungsbereich der PrüfvV sei hier jedoch nicht eröffnet, da mit der Überprüfung eines OPS-Kodes eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung betroffen sei.

Gegen das ihr am 18. September 2020 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 21. September 2020 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Das SG habe der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die erfolgte Aufrechnung sei wirksam. Ihr stehe ein Aufrechnungsverbot aus § 15 Abs. 4 LV NRW nicht entgegen. Die Vereinbarung eines Aufrechnungsverbotes könne nicht auf § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V gestützt werden. Sofern darin eine Ermächtigungsgrundlage für ein Aufrechnungsverbot gesehen werden könne, verstoße dies gegen Bundesrecht. Die von der Vorschrift geregelte "Abrechnung von Entgelten" umfasse nicht zwingend die Vereinbarung eines Aufrechnungsverbots. Ein solches verstoße zudem gegen den Grundsatz der rechtzeitigen und vollständigen Einnahmenerhebung (§ 76 Abs. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - [SGB IV]). Verstoßen werde überdies gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V), indem die Krankenkassen gezwungen würden, ihre Forderungen gegenüber den Krankenhäusern ausschließlich klageweise geltend zu machen, womit erhebliche Kosten und zeitlicher Verzug verbunden seien. Aus der erstmaligen ausdrücklichen Regelung eines Aufrechnungsverbots in § 109 Abs. 6 SGB V i.d.F. ab dem 1. Januar 2020 zeige sich, dass § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V eine dahingehende Ermächtigungsgrundlage nicht enthalte. Ein Berufen auf das Aufrechnungsverbot sei zudem treuwidrig. Hinsichtlich der Geltung der PrüfvV habe sich zwischen den Beteiligten ein Vertrauenstatbestand herausgebildet. Überdies sei die genaue Abgrenzung der Prüfregime (Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit), die sich aus dem Urteil des BSG vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R) ergab, erst mit dem Urteil vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich konkretisiert worden. Zum Zeitpunkt der Verrechnung sei die Beklagte nicht gehindert gewesen, die Regelungen der PrüfvV anzuwenden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 24. August 2020 zu ändern und die Klage abzuweisen,

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Aufrechnung sei nach § 15 Abs. 4 Satz 2 LV NRW verboten. Hiernach komme nämlich eine Verrechnung nur bei Beanstandungen rechnerischer Art in Betracht sowie nach Rücknahme der Kostenzusage und falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruhe. Die PrüfvV finde keine Anwendung, da im vorliegenden Fall gerade keine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt worden sei, sondern eine sachlich-rechnerische Prüfung der Rechnung. Bei einer solchen greife die PrüfvV nicht. Selbst wenn von der Anwendbarkeit der PrüfvV ausgegangen werde, fehle es an einer ordnungsgemäßen Aufrechnungserklärung i.S.d. § 9 PrüfvV, da Leistungs- und Erstattungsanspruch nicht genau bezeichnet worden seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichts- sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand des Verfahrens gewesen sind.