Die zulässige, insbesondere nach Zulassung durch das Sozialgericht statthafte und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300,00 € zuzüglich Zinsen verurteilt.

Das aufgrund des zwischen den Beteiligten bestehenden Gleichordnungsverhältnisses zulässigerweise mit der echten Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) verfolgte Zahlungsbegehren der Klägerin ist unbegründet.

§ 275 Abs. 1c SGB V (hier in der ab dem 01.01.2016 gültigen Fassung des Krankenhausstrukturgesetzes - KSHG - vom 10.12.2015 <BGBl. I 2229> - a.F. -, jetzt § 275c Abs. 1 SGB V) regelt das Prüfverfahren bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Bei letzterer ist eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen (§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V a. F.). Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F.). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F.: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten." Ferner regelt § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a.F., dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass (1) die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK i.S. des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, (2) dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist und (3) die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Darüber hinaus verlangt die Rechtsprechung, dass das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (s. nur BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 13, juris; eingehend BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 12 ff., 18 ff., juris). Hier scheitert der Anspruch der Klägerin zum einen an letztgenannter Voraussetzung, weil es sich um den (Ausnahme-)Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung gehandelt und dies ein Prüfverfahren seitens der Beklagten veranlasst hat. Zum anderen ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. teleologisch zu reduzieren, soweit die durch die Krankenkasse veranlasste Prüfung des MDK nicht nur nicht zu einer Minderung, sondern zur Erhöhung des Rechnungsbetrages geführt hat.

Die Beklagte hat, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist und sich aus den aktenkundigen Unterlagen ergibt, eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V hinsichtlich der Kodierung sowie der Zusatzentgelte des Behandlungsfalls L mit dem Ziel der Abrechnungskürzung durchgeführt. Der mit dieser Prüfung beauftragte MDK forderte über die Datensätze des Krankenhauses nach § 301 SGB V hinaus Sozialdaten in Form des OP-Berichts, des Entlassungsberichts sowie von Auszügen der Patientenakte an. Hierdurch, d.h. aufgrund des Heraussuchens, Zusammenstellens und Vorlegens dieser Unterlagen, ist dem Krankenhaus - regelhaft - auch ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstanden (BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 14 ff., 17, juris).

Schließlich hat die Überprüfung zwar zu einer Änderung (Erhöhung), nicht aber zu einer Minderung des Rechnungsbetrages, wie es dem Wortlaut des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. entspricht, geführt. Trotz des anscheinend insoweit eindeutigen Wortlauts ist es nach Sinn und Zweck der Norm geboten, ihren Anwendungsbereich in diesem Fall zu beschränken (zur Auslegungsbedürftigkeit der Regelung vgl. schon BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R -, Rn. 18, juris; a.A. LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 09.07.2009 - L 5 KR 90/09 NZB - Rn. 12, juris; zustimmend Seifert, in: Becker/Kingreen, SGB V, 7. Aufl. 2020, § 275c Rn. 19).

Der Gesetzgeber dachte ersichtlich bei Schaffung dieser Regelung nicht an eine Konstellation, in der sich durch eine von der Krankenkasse veranlasste Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nicht nur keine Minderung, sondern sogar eine Erhöhung des Abrechnungsbetrages ergeben könnte. Es handelt sich daher um eine planwidrige Unvollständigkeit des Gesetzes im Sinne einer verdeckten Regelungslücke, was zu einer "überschießenden" Rechtsfolge bei wortlautgetreuer Anwendung (Erhöhung als "Nicht-Minderung") des Satzes 3 führte (vgl. zur teleologischen Reduktion und ihren Voraussetzungen nur BGH, Urteil vom 21.12.2011 - VIII ZR 70/08 - Rn. 31 ff., juris). Der telos der Regelung, wonach die Pauschale die Zahl der Einzelfallprüfungen durch den MDK und den damit für die Krankenhäuser verbundenen Aufwand begrenzen soll und eine fehlende Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall durch die hiermit verbundene vereinfachte, unbürokratische Regelung in Kauf zu nehmen ist (BSG Urteil vom 28.11.2013, Rn. 16 f., a.a.O. unter Berufung auf BT-Drucks. 16/3100 S. 171), ist mit dem insoweit überschießenden Wortlaut bei einer Erhöhung des Abrechnungsbetrages als Ergebnis der Prüfung des MDK nicht in Einklang zu bringen. Mit der Pauschale sollen die Aufwendungen des Krankenhauses abgegolten werden, die ihm aufgrund der Prüfung des MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung entstehen. Führt die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, entspricht also die ursprüngliche Abrechnung des Krankenhauses auch dem Ergebnis der Prüfung, schmälern die konkreten Aufwendungen, die dem Krankenhaus durch Anforderung von Unterlagen über die Datensätze nach § 301 SGB V hinaus entstehen, letztlich den Vergütungsanspruch, weil das Krankenhaus durch die "erfolglose" Prüfung im Ergebnis einen Verlust erlitten hat, welcher durch Satz 3, wenn auch in pauschaler Form, ausgeglichen wird. Die Aufwendungen haben sich dann im Ergebnis als unnütz bzw. überflüssig erwiesen. Ergibt sich jedoch eine Erhöhung des Rechnungsbetrages, sind die Aufwendungen des Krankenhauses bei hinsichtlich der Gesetzesanwendung notwendiger abstrakter Betrachtungsweise nicht frustran, sondern nützlich und gehen daher in dem höheren Vergütungsanspruch auf. Wie die Beklagte zu Recht ausgeführt hat, wird hierdurch auch der Wille des Gesetzgebers nach einer einfachen, unbürokratischen Lösung bei einem fehlenden Anspruch auf die Aufwandspauschale infolge einer Erhöhung des Rechnungsbetrages im Gegensatz zu einer Minderung nicht konterkariert. Denn es handelt sich um absolute Ausnahmefälle, denen, so wie hier, meist nachweislich bzw. unstreitig fehlerhafte Abrechnungen zu Grunde liegen, was den bürokratischen Aufwand für solche Prüfungen regelmäßig gering erscheinen lässt. Hingegen würde sich die pauschale Entschädigungsregelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. im Falle ihrer wortlautgetreuen Anwendung bei einer Erhöhung des Vergütungsanspruchs als eine die Aufwendungen abstrakt überkompensierende "Gewinnregelung" auswirken, was dem gesetzgeberischen Willen nicht entspricht, sondern gerade widerspricht. Da sich der Gesetzgeber hier für eine - seitens der Gerichte zu respektierende - "Pauschallösung" entschieden hat, kommt es für die teleologisch gebotene Einschränkung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. schließlich auch nicht darauf an, in welcher Differenz sich der aus der MDK-Prüfung erwachsene "Mehrbetrag" im Vergleich zur ursprünglichen Abrechnung zu dem Betrag von 300,00 € bewegt, insbesondere ob dieser (mindestens) die Höhe der Pauschale erreicht.

Auch der weitere Zweck der Pauschale, eine Minderung der Prüfquote zu veranlassen und damit zu einem Bürokratieabbau beizutragen (BT-Drucks. 16/3100 S.171), wird bei dieser Gesetzesinterpretation nicht unterlaufen, weil zum einen bei regelmäßiger Erhöhung der Rechnungen infolge der Prüfungen die Krankenkassen Anlass hätten, von diesen Abstand zu nehmen, und zum anderen dieser Prüfaufwand gerade im Interesse des Krankenhauses und damit für dieses wünschenswert ist.

Dem Anspruch der Klägerin steht ferner entgegen, dass sie das Prüfverfahren durch eine nachweislich und unstreitig fehlerhafte Abrechnung veranlasst hat, was der Geltendmachung der Aufwandspauschale im Wege des Einwandes rechtsmissbräuchlichen Verhaltens entgegengehalten werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - im Anschluss an das Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R-, beide unter juris).

Insoweit ist zu beachten, dass die für das Prüfverfahren, zu dessen Einleitung die Krankenkassen nach pflichtgemäßem Ermessen bei entsprechenden Anhaltspunkten verpflichtet sind, entstehenden Kosten Teil der Kosten der Leistungserbringung sind. Daher ist es nicht gerechtfertigt, diese einseitig den Krankenkassen zuzuweisen, wenn das Krankenhaus durch sein fehlerhaftes Verhalten Anlass für die Prüfung gegeben hat (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Rn. 19, a.a.O.). Die Außerachtlassung dieses Gesichtspunktes widerspreche der besonderen Beziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Rn. 20, a.a.O.). Schließlich würde insbesondere bei den hier gegebenen Fall der Erhöhung der Rechnung infolge deren Überprüfung das fehlerhafte Verhalten des Krankenhauses zusätzlich ohne jede Rechtfertigung honoriert (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Rn. 21, a.a.O.)

Hier ist der beschriebene Ausnahmefall einer nachgewiesenen und unstreitig fehlerhaften Abrechnung seitens der Klägerin gegeben. Sie hat in ihrer ursprünglichen, die Prüfung durch den MDK auf Geheiß der Beklagten auslösenden Abrechnung vom 23.05.2018 mit der Kodierung des OPS 8-812.56 (Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen, Prothrombinkomplex 6500 I.E. bis unter 7500 I.E.) und dem Zusatzentgelt (ZE) 76ZE30.05 fehlerhafte Angaben gemacht, indem sie hinsichtlich der bei der Versicherten vorgenommenen Transfusion von Plasma (zum Zwecke einer besseren Blutgerinnung) "unter 7.500 Einheiten" angegeben hat, obwohl der Versicherten exakt 7.500 Einheiten verabreicht worden sind, was sich, ohne dass es weiterer medizinischer Ermittlungen bedurft hätte (in einer derartigen Konstellation kann keine nachweislich fehlerhafte Abrechnung und damit ein Ausnahmefall von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. vorliegen, s. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 26, juris) aus den angeforderten Unterlagen, namentlich der Patientenakte, ergibt. Hierdurch waren sowohl die Kodierung (richtig: OPS 8-812.57) als auch das Zusatzentgelt (richtig: ZE 30.06) unzutreffend. Dies hat die Klägerin auch unstreitig gestellt, indem sie der Beklagten unter dem 02.04.2019 nunmehr 10.066,20 € statt (wie ursprünglich) 9.843,28 € in Rechnung stellte.

An den Voraussetzungen für den Anspruch auf die Pauschale hat sich mit der Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V zum 01.01.2016 durch das KSHG in Form der Anfügung des Satzes 4 nichts geändert. Soweit dort als Prüfung nach Satz 1 nunmehr jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt hat, reagierte der Gesetzgeber auf die frühere Rechtsprechung des 1. Senats des BSG, wonach strikt zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung zu unterscheiden war und für Letztere die Regelungen der Prüfung nach Abs. 1c und damit die Vorschriften zur Fristeinhaltung und zur Zahlung der Aufwandspauschale nicht gelten sollten (s. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 -, juris). Nur diese Differenzierung wollte der Gesetzgeber mit der Regelung des Satzes 4 (im Wege der Klarstellung) beseitigen, aber keine darüber hinausgehende Gesetzesänderung vornehmen (s. BT-Drs. 18/6586, S. 110). Auf die Rechtsprechung des BSG zum Ausnahmefall der unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung geht die Gesetzesbegründung an keiner Stelle auch nur andeutungsweise ein, so dass die Einfügung von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V in keinem Zusammenhang mit dieser Einschränkung des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale steht. Da der Gesetzgeber gewillt war, das BSG in einer streitigen Frage (hier der Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerische Richtigkeit) zu korrigieren, hätte er auch die Gelegenheit gehabt, die (damals) von beiden Senaten des BSG vertretene inhaltliche Einschränkung des Anspruchs nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F.zu negieren und ebenfalls eine entsprechende Änderung bzw. "Klarstellung" vorzunehmen. Da er dies in Kenntnis dieser Rechtsprechung, anders als bei den Prüfungsgegenständen, gerade nicht getan hat, spricht nichts dafür, diese Rechtsprechung, von deren dogmatischer Herleitung und inhaltlicher Richtigkeit der Senat weiterhin überzeugt ist, seit dem 01.01.2016 als gegenstandslos anzusehen. Auch stand und steht die Einschränkung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale wegen vom Krankenhaus verursachter fehlerhafter Abrechnung nicht in einem inneren Zusammenhang mit der Unterscheidung zwischen Auffälligkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigkeit. Damit finden die dargestellten höchstrichterlichen Grundsätze auch auf den vorliegenden Behandlungsfall von Juli 2017 Anwendung.

Mangels Zahlungsanspruchs der Klägerin scheidet auch der geltend gemachte Zinsanspruch aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 GG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).