Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für Liposuktionsbehandlungen an Beinen und Armen zur Behandlung eines Lipödems.

Die 1984 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: Beklagte) gesetzlich krankenversichert.

Sie beantragte am 26.05.2015 die Übernahme der Kosten oder eine Zuzahlung für eine operative Therapie des Lipödems in der CG Lympha-Fachklinik für operative Lymphologie in L. Sie leide sehr unter der Krankheit, den dadurch verursachten Schmerzen, den zu tragenden Kompressionsstrümpfen und zweimal wöchentlich erforderlichen Behandlungen. Sie vermeide es, sich in der Öffentlichkeit zu zeigen. Mit einer schon erfolgten Ablehnung gebe sie sich nicht zufrieden. Die durch die konservativen Therapien entstehenden Kosten seien zu berücksichtigen.

Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 05.06.2015 ab. Den zwischenzeitlichen Eingang eines (Antrags-)Schreibens der genannten Klinik vom 07.07.2015 nebst Kostenvoranschlag für eine ambulante Behandlung berücksichtigend wies sie den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 08.10.2015 zurück. Es bestehe kein Anspruch auf die beantragte Liposuktion, da es sich hierbei um eine neue unkonventionelle Behandlungsmethode ohne die erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschuss handele.

Zur Begründung eines neuerlichen, von der Beklagten mit Bescheid vom 27.11.2015 abgelehnten Antrages vom 11.11.2015 legte die Klägerin eine Bescheinigung der Dipl.-Psych. P vom 22.10.2015 vor. Diese führte aus, bei der Klägerin bestehe eine Lipohyperplasia dolorosa, die einen Leidensdruck erzeuge, der zu einer depressiven Episode geführt habe.

Die Klägerin hat am 10.11.2015 Klage beim Sozialgericht Düsseldorf erhoben. Die angestrebte Operation stelle die einzige Therapie zur dauerhaften Beseitigung der dauerhaften Schmerz-Symptomatik dar und sei medizinisch notwendig (gewesen). Nach Klageerhebung hat die Klägerin Liposuktionen mittels drei Eingriffen am 02.12.2015, 19.01.2016 und 22.02.2016 durchführen lassen. Der behandelnde Arzt Dr. D hat dafür einen Betrag in Höhe von jeweils 4.540,89 EUR in Rechnung gestellt. Der Anästhesist Dr. E hat seine Leistungen gegenüber der Klägerin mit einem Gesamtbetrag von 2.340,01 EUR abgerechnet. Insgesamt bezahlte die Klägerin damit 15.962,68 EUR für die ärztlichen Leistungen, zuzüglich 59,27 EUR für Arzneimittel (incl. 15 EUR Zuzahlung).

Die Klägerin hat zu den Umständen der Behandlungen angegeben, sie sei nach dem Aufwachen in einem Zimmer im gegenüberliegenden Krankenhaus untergebracht worden. Dort habe sie bis zum nächsten Tag zur Beobachtung bleiben müssen. Im Krankenhaus sei sie durch Krankenschwestern betreut worden. Zusätzlich habe sie für den Fall von Beschwerden oder einen Quasi-Notfall während der Nacht auch die Telefonnummer von Dr. D bekommen. Bei einer Mitpatientin habe sie erlebt, dass Dr. D dann auf deren Anruf auch gekommen sei. Die nächste planmäßige Untersuchung habe am nächsten Tag mittags stattgefunden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 05.06.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2015 zu verurteilen, die für die an Armen und Beinen durchgeführte Liposuktion aufgewandten Kosten in Höhe von 16.007,95 EUR zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen verteidigt. Die Kostenerstattung scheide nach höchstrichterlicher Rechtsprechung aus. Dr. D und Dr. H verfügten darüber hinaus über keine Zulassung am Standort C Straße in L. Das Sozialgericht hat zu zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Wegen der Einzelheiten wird auf die Berichte der praktischen Ärztin und Phlebologin Dr. U vom 05.02.2016, des Arztes für Allgemeinmedizin und Phlebologen Dr. M vom 29.02.2016, des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. T vom 04.07.2016 und den nicht datierten Bericht von Dr. D verwiesen. Weiter hat es den Entlassungsbericht des Ödemzentrums Bad C über eine vom 30.04.-21.05.2013 durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme beigezogen. Sodann hat das Sozialgericht ein Gutachten des Facharztes für Chirurgie, Gefäßchirurgie, Phlebologie, Lymphologie Dr. I vom 30.05.2017 eingeholt, auf das wegen der Einzelheiten ebenfalls verwiesen wird.

Dr. D hat auf Anforderung des Sozialgerichts den Behandungsvertrag vom 18.08.2015/18.01.2016 übersandt sowie eine Honorarvereinbarung hinsichtlich der Steigerungssätze der (9-fach) abgerechneten GOÄ-Ziffern 2454 und 2453.

Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 07.09.2017 zur Erstattung eines Betrages von 7.057,21 EUR für die an den Beinen durchgeführten Liposuktionen verurteilt. Der Klägerin stehe ein entsprechender Kostenerstattungsanspruch zu, da die Beklagte die Liposuktion der Beine zu Unrecht abgelehnt habe und der Klägerin ein Anspruch auf Erstattung der für die Selbstbeschaffung aufgewandten Kosten im Rahmen der GOÄ gemäß § 13 Abs. 3 SGB V zustehe. Die Klägerin habe unter Berücksichtigung der Ausführungen des Sachverständigen Dr. I einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit einer stationären Liposuktionsbehandlung der Beine gehabt. Dessen Ausführungen deckten sich mit Erkenntnissen aus zahlreichen Parallelverfahren. Dem klägerischen Anspruch stehe eine fehlende positive Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesauschusses nicht entgegen. Denn Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs. 1 SGB V getroffen habe, dürften im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative böten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolge, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sei (§ 137c Abs. 3 SGB V). Das Gericht sei davon ausgegangen, dass die Maßnahme im Beinbereich stationär durchzuführen war. Insoweit folge es hinsichtlich der Abgrenzung der medizinischen Notwendigkeit einer Liposuktion als ambulante oder stationäre Maßnahme den Kriterien der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Plastisch/Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion und orientiere sich an den abgesaugten Fettmengen. Zudem habe Dr. D die Liposuktion - entgegen seiner Bezeichnung - nicht ambulant durchgeführt, sondern die Klägerin über die nächste Nacht zur stationären Nachbeobachtung "behalten". Nach dem Beschluss vom 20.07.2017 habe der Gemeinsame Bundesausschuss auch nach Auswertung der Studienlage von einem Verbot gemäß § 137c Abs. 1 SGB V abgesehen und stattdessen das Bewertungsverfahren ausgesetzt. Danach biete die Liposuktion bei Lipödem auch das erforderliche Behandlungspotenzial gemäß § 137c Abs. 3 SGB V. Dies entspreche der Beurteilung des gehörten Sachverständigen Dr. I. Ggf. entgegenstehende höhergerichtliche Rechtsprechung sei jedenfalls seit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) vom 16.07.2015 nicht mehr maßgeblich. Dem Erstattungsanspruch stehe nicht entgegen, dass die Behandlungsmaßnahme durch die Behandler in L ohne vertragsärztliche Zulassung privatärztlich durchgeführt worden sei. Denn jedenfalls mit der Leistungsablehnung der Beklagten ohne entsprechenden Hinweis sei die Klägerin nicht mehr an zugelassene Leistungserbringer gebunden gewesen.

Hingegen sei die Ablehnung der Liposuktion der Arme durch die Beklagte wegen der abzusaugenden Fettmenge (weniger als 2000 ml) rechtmäßig. Insoweit habe kein Sachleistungsanspruch der Klägerin bestanden, weil neue unkonventionelle Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich ohne die erforderliche Genehmigung des Bundesausschusses nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten. Des Weiteren komme eine Erstattung von Kosten nicht in Betracht, soweit die Abrechnung nicht der Gebührenordnung für Ärzte entspreche. Dies sei vorliegend der Fall, soweit der 9-fache Satz anstelle des 3,5-fachen Satzes für die Geb.-Nr. 2454 und 2453 GOÄ abgerechnet worden sei.

Gegen das der Beklagten am 27.09.2017 zugestellte Urteil des Sozialgerichts richtet sich deren Berufung vom 23.10.2017. Eine Kostenerstattung für eine ambulante Liposuktion scheide nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch unter Berücksichtigung des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.07.2017 aus. Die Liposuktionen seien nicht unter stationären Bedingungen erfolgt, weil nicht die Mittel eines Krankenhauses zum Einsatz gekommen seien. Dafür reiche etwa die Rufbereitschaft des Operateurs nicht aus. Ohnehin habe Dr. D die Notwendigkeit einer stationären Behandlung verneint.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldrof vom 07.09.2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das sozialgerichtliche Urteil für zutreffend. Die Behandlung sei nach dem Gutachten des gerichtlich gehörten Sachverständigen alternativlos. Es habe eine Krankenhausbehandlung stattgefunden.

Der Senat hat Dr. D schriftlich befragt. Dieser hat unter dem 23.04.2018 mitgeteilt, die Übernachtung habe dazu gedient, dass die Klägerin am nächsten Morgen zur Nachkontrolle wieder in der Klinik (CG Lympha) habe sein können. Insoweit sei wegen der Behandlung von Patienten aus dem ganzen Bundesgebiet ein Kooperationsvertrag mit dem benachbarten Krankenhaus abgeschlossen worden, der den Patienten auf eigenen Wunsch ohne medizinische Indikation die Möglichkeit eröffne, die Nacht nach dem ambulanten Eingriff als reine Unterbringungs- und Verpflegungsleistung in unmittelbarer Nähe zu seiner Klinik in auf entsprechende Beanspruchung eingerichteten Betten zu verbringen. In Notfällen würde im Krankenhaus eine ärztliche Betreuung stattfinden und parallel der Operateur informiert. Es sei ein ambulanter Eingriff durchgeführt worden. Eine stationäre Behandlung sei bei dem bei der Klägerin zu erwartenden komplikationslosen Verlauf nicht aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten sowie der Gerichtsakten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.