Streitig ist die Höhe der Zuweisungen für Krankengeld aus dem Gesundheitsfonds (GF) an die Klägerin im Jahresausgleich für das Jahr 2013.

Mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz bemessenen Beiträge fließen, erhalten die Krankenkassen seit 2009 als Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der Krankenkassen morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern (sog Morbi-RSA). Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA), konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen". Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie. Die Krankenkassen erhalten danach aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen. Sie setzen sich aus einer Grundpauschale, alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen sowie Zuweisungen für sonstige Aufgaben zusammen.

Als Grundlage der Ermittlung der Zuschlagshöhen im Ausgleichsjahr wird anhand der für die Versicherten tatsächlich im Ausgleichsjahr angefallenen Ausgaben krankenkassenübergreifend berechnet, welche Kosten ein Versicherter im Jahr nach der Diagnosestellung durchschnittlich verursacht ("prospektives Modell"). Nach diesen Ausgaben wird ein versichertenbezogener Tagesbetrag errechnet, der als Zu- oder Abschlag der Grundpauschale je versichertem Tag für Versicherte, die der jeweiligen Morbiditätsgruppe angehören, hinzugerechnet wird. Die Zu- und Abschläge führen zu einer risikoorientierten Anhebung oder Absenkung der für alle Versicherten zunächst einheitlichen Grundpauschale. Die Summe aus den Zu- und Abschlägen sowie der Grundpauschale entspricht den standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 SGB V, die die Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds erhält.

Die Klägerin erhielt für das Jahr 2013 (vorläufige) Zuweisungen aus dem GF. Darin enthalten waren u.a. Zuweisungen zur Deckung der Ausgaben für Krankengeld, die den damaligen Festlegungen entsprechend ausschließlich standardisiert berechnet worden waren, also unabhängig von den tatsächlichen - deutlich niedrigeren - Ausgaben der Klägerin für diese Leistungen.

Für die Zuweisungen für Krankengeld sowie für Auslandsversicherte traf der Gesetzgeber im Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) vom 21.07.2014, BGBl. I S. 1133, soweit hier interessierend am 01.08.2014 in Kraft getreten, Art 17 Abs. 3 GKV-FQWG (i.Ü. erst am 01.01.2015)) in § 269 SGB V und §§ 31, 41 RSAV Sonderregelungen. Abweichend vom Prinzip der Berücksichtigung von standardisierten Ausgaben im RSA können jetzt - als Übergangsregelung konzipiert (s. § 269 Abs. 3 SGB V) - beim Krankengeld für die Zuweisungen anteilig die tatsächlichen Ausgaben für Krankengeld berücksichtigt werden (§ 269 Abs. 1 SGB V). Nach § 41 Abs. 1 Satz 3 RSAV ist die Hälfte der Zuweisungen für die Versichertengruppen nach § 29 Nr. 4 RSAV für jede Krankenkasse auf der Grundlage der Aufwendungen der Krankenkasse für Krankengeld zu ermitteln.

Das BVA änderte daraufhin nach der vorgeschriebenen Anhörung die Festlegungen und gab diese bekannt (Änderungsbekanntgabe für die Festlegungen vom 29.09.2014). Neben der hier nicht streitigen Änderung der Zuweisungen für Auslandsversicherte waren die Zuweisungen für Krankengeld nunmehr abweichend von Anlage 4 der (alten) Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2013 vom 28.09.2012 jetzt (vereinfacht) aus der Hälfte der Summe der standardisierten Leistungsausgaben für das Krankengeld zuzüglich der Hälfte der tatsächlichen Krankengeldausgaben der Krankenkasse (sog. Hybridmodell) zu ermitteln.

Auf dieser Grundlage erließ die Beklagte den Jahresausgleichsbescheid 2013 für die Klägerin vom 14.11.2014. Hinsichtlich der Zuweisungen für Krankengeld nennt Teil 1a II A 6 nun

(6a): als Summe der standardisierten Krankengeldausgaben: 3.287.908,699829501470 EUR

(6b): als Summe der tatsächlichen Krankengeldausgaben: 2.622.411,09 EUR.

Das ergab als Zuweisungen für Krankengeld (6a/2 + 6b/2): 2.955.159,894914750735 EUR.

Die Differenz zwischen den vorläufigen Zuweisungen für Krankengeld und den nun festgesetzten Zuweisungen für die diesbezüglichen Ausgaben betrug damit 332.748,81 EUR. Insgesamt setzte das BVA eine Ausgleichsverpflichtung der Klägerin in Höhe von 441.476,10 EUR fest.

Am 12.12.2014 hat die Klägerin Klage zum LSG erhoben. Sie meint, die Berechnung der Zuweisungen für Krankengeld und daraus folgend auch der Ausgleichsverpflichtung seien rechtswidrig. Es fehle hinsichtlich der geänderten Zuweisungen für Krankengeld für das Jahr 2013 an einer wirksamen Ermächtigungsgrundlage. § 41 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 3 RSAV verstoße gegen ihr Selbstverwaltungsrecht gemäß § 4 Abs. 1 SGB V. Dieser einfachrechtliche Schutz gehe untergesetzlichen Normen vor. Durch die rückwirkende Änderung des § 41 Abs.1 Satz 3 RSAV werde erheblich in ihre Finanzplanung eingegriffen, was sich namentlich auf ihre Entscheidungen über den individuellen Zusatzbeitrag und etwaige Rückgriffe auf ihre Rücklage auswirke. Der Eingriff sei auch nicht gerechtfertigt. Die rückwirkende Neuregelung verstoße gegen das Rückwirkungsverbot, das der Gesetzgeber als allgemeines Prinzip des Rechtsstaats bei Gesetzes- oder Verordnungsänderungen zu berücksichtigen habe. Soweit dieser bei der Einführung des GKV-FQWG ausweislich der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/1307 S. 61) davon ausgegangen sei, dass die rückwirkende Änderung der RSAV mangels Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen rechtlich unbeachtlich sei, weil es sich bei den Krankenkassen nicht um Grundrechtsträger handele, habe er die allgemeine Geltung rechtsstaatlicher Prinzipien verkannt. Er habe auch nicht beachtet, dass die RSAV als Verordnung, auch wenn sie vom Gesetzgeber geändert werde, nicht gegen höherrangiges Recht verstoßen dürfe. Der Gesetzgeber habe nicht einmal eine mögliche Kollision mit der Selbstverwaltungsautonomie und dem Rückwirkungsverbot gesehen. Die der Vorschrift beigemessene Rückwirkung hätte einer besonderen Rechtfertigung bedurft, an der es aber fehle. Es handele sich um eine so genannte echte Rückwirkung die grundsätzlich unzulässig sei. Der vorläufige Charakter der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ändere daran nichts. Von einer echten Rückwirkung sei auszugehen, weil entgegen der Ansicht der Beklagten nicht auf den Jahresausgleichsbescheid abzustellen sei. Der Jahresausgleichsbescheid diene ausschließlich dem Zweck, die Zuweisungen nachträglich an die (typischerweise) unterjährig veränderten Versicherten- bzw. Risikostrukturen anzupassen. Eine Änderung der Grundpauschalen, also Änderung der Zuweisungsgrößen aus dem RSA selbst, erfasse dieser nicht.

Selbst wenn man, wie das BSG in der zwischenzeitlich ergangenen Entscheidung zu den Zuweisungen für Auslandsversicherte (Urteil v. 25.10.2016 - B 1 KR 11/16 R), von einer unechten Rückwirkung ausgehen wollte, würde diese entgegen der Auffassung der Beklagten keinesfalls nur dem Willkürverbot unterliegen. Vielmehr wäre auch diese nur dann zulässig, wenn das schutzwürdige Bestandsinteresse des Einzelnen die gesetzlich verfolgten Gemeinwohlinteressen bei der gebotenen Interessenabwägung nicht überwiege. Es seien aber bereits keine Gemeinwohlinteressen erkennbar. Die historische Entwicklung und das Ergebnis der Evaluation (Evaluationsbericht vom 22.06.2011) zeigten, dass die beschlossene Änderung eine schwerwiegende Abweichung von der Systematik der RSA bedeute, die nach Auffassung des wissenschaftlichen Beirats keine faktischen Verbesserungen der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Folge habe und insoweit auch keinem Allgemeinwohlinteresse dienen könne. Dazu verweist die Klägerin auf verschiedene Äußerungen aus dem Kreis des Wissenschaftlichen Beirats. Bei dem hälftigen Ausgleich bestehe die Gefahr, dass sich die Krankenkassen im Rahmen ihrer Kosten-Nutzen-Rechnung weniger um ein intensives Krankengeldmanagement bemühen würden. Die rückwirkende Änderung des § 41 Abs. 1 RSAV sei mit der rückwirkenden Änderung des § 41 Abs. 4 RSAV nicht ansatzweise vergleichbar. Die Krankenkassen hätten lediglich mit der letztlich vom erkennenden Senat (u.a. Urteil v. 04.07.2013 - L 16 KR 774/12 KL) veranlassten Änderung bei der Aktualisierung der Kosten unterjährig verstorbener Versicherter zu rechnen gehabt, aber nicht damit, dass auch die hier streitige Änderung mittels eines Systembruchs innerhalb des RSA rückwirkend eingeführt werde. Es habe für sie Vertrauensschutz dahingehend bestanden, dass die rechtlichen Grundlagen der Zuweisungen aus dem RSA für faktisch abgeschlossene Haushaltsjahre nicht geändert würden.

Es lägen bis heute keine belastbaren sachlichen Argumente dafür vor, die Zuweisung für das Krankengeld in der vorgenommenen Weise zu bestimmen, außer einem entsprechenden politischen Willen innerhalb der Koalitionsparteien. Ein solcher Wille sei für künftige Gesetzesänderungen zwar unabhängig davon ausreichend, ob das damit verfolgte Ziel ausweislich wissenschaftlicher Gutachten sinnvoll oder erreichbar sei. Einen auch nur unecht rückwirkenden Eingriff, der einen erheblichen Eingriff in die Selbstverwaltungsautonomie der Krankenkassen darstelle, ohne dass es hierfür eine gesetzliche Grundlage gebe, vermöge ein solcher Wille aber nicht zu tragen. Aus diesen Gründen müsse die Interessenabwägung hier anders ausfallen als im Urteil des BSG v. 25.10.2016.

§ 41 Abs. 1 RSAV müsse daher wegen Verstoßes gegen das Rückwirkungsverbot im Ergebnis verfassungskonform dahingehend ausgelegt werden, dass die geänderten Zuweisungen für das Krankengeld erst für die Zukunft griffen. Die Zuweisung für das Jahr 2013 sei folglich zu niedrig und der festgesetzte Ausgleichsbetrag zu hoch.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 14.11.2014 insoweit aufzuheben, als ein Ausgleichsbetrag von mehr als 108.727,29 Euro gegen sie festgesetzt worden ist.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage für unbegründet. Die Änderung der Festlegungen sei rechtmäßig erfolgt. Ändere, wie vorliegend geschehen, der Gesetz- und Verordnungsgeber das Normprogramm im Sinne des § 31 Abs. 4 RSAV, habe das BVA diese Änderung inhaltlich und zeitlich entsprechend der gesetzes- und verordnungsrechtlichen Vorgaben auf der Ebene der Festlegung nachzuvollziehen. Das gelte auch dann, wenn Gesetzgeber und Verordnungsgeber sich dazu entschlössen, eine inhaltliche Änderung der Berechnung der Zuweisungen nicht erst für künftige Ausgleichsjahre anzuordnen, sondern die Umsetzung der Änderungen auch für (damals) noch nicht abgeschlossene bzw. das aktuell laufende Ausgleichsjahr vorzugeben.

§ 41 Abs. 1 Satz 3 RSAV beruhe auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (§ 269 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGB V) und sei formell rechtmäßig durch das GKV-FQWG zustande gekommen. Ein materiell-rechtlicher Verstoß gegen die Ermittlungsgrundlage sei nicht ersichtlich. Entgegen der Ansicht der Klägerin sei die Regelung auch von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt.

§ 41 Abs. 1 Satz 3 RSAV verstoße nicht gegen das Selbstverwaltungsrecht der Klägerin. Der Gesetzgeber könne das nur gesetzlich und nicht verfassungsrechtlich geregelte Selbstverwaltungsrecht der Krankenkassen unmittelbar und mittelbar durch Gesetz beschränken.

Die mit Wirkung vom 01.08.2014 in Kraft getretene Einführung des § 269 Abs. 1 SGB V und des § 41 Abs. 1 Satz RSAV stehe im Einklang mit dem Grundgesetz. Eine echte Rückwirkung liege nicht vor, vielmehr handele es sich vorliegend um eine so genannte unechte Rückwirkung (tatbestandliche Rückanknüpfung). Diese sei grundsätzlich zulässig und genüge dem rechtsstaatlichen Vertrauensschutzprinzip, wenn das schutzwürdige Bestandsinteresse des Einzelnen die gesetzlich verfolgten Gemeinwohlinteressen bei der gebotenen Interessenabwägung nicht überwiege. Maßstab der verfassungsrechtlichen Prüfung sei mangels Grundrechtsfähigkeit der Klägerin das Willkürverbot, das verletzt sei, wenn sich für eine gesetzliche Regelung kein sachlich rechtfertigender Grund findet. Zu dieser Annahme bestehe jedoch hier kein Anlass.

Die unechte Rückwirkung sei, wie das BSG zu den Auslandsversicherten bestätigt habe, auch beim Krankengeld nach der Interessenabwägung rechtmäßig. Zu berücksichtigendes Gemeinwohlinteresse sei das Interesse an einer zielgenaueren, gerechteren Ermittlung der Zuweisungen als erstrebenswertes Ziel der Weiterentwicklung des Morbi-RSA. Die Etablierung eines alternativen Standardisierungsverfahrens sei daran gescheitert, dass sich nach dem derzeitigen Stand der wissenschaftlichen Untersuchungen keines der bisher untersucht Modelle nach empirischer Überprüfung als zielgenauer erwiesen habe. Der partielle Ist-Kosten-Ausgleich im Bereich der Krankengeldzuweisung durch das GKV-FQWG sei der einzig verbliebene Ansatz, um die diesbezügliche Deckungssituation der Krankenkassen zu harmonisieren. Er sei auch angemessen und ausgewogen und habe zur Halbierung der Über- und Unterdeckungen geführt. Die Änderungen seien mithin offenkundig aufgrund von sachlichen Erwägungen des Gesetz- und Verordnungsgebers erfolgt und nicht willkürlich. Dem Umstand, dass dieser Ansatz, insbesondere unter Anreizgesichtspunkten durchaus kritisch zu hinterfragen sei, habe der Gesetzgeber durch eine Übergangsregelung und die Verpflichtung des BVA zu weiteren Ermittlungen Rechnung getragen. Auch der Zeitpunkt des Inkrafttretens zum 01.08.2014 beruhe auf sachlichen Erwägungen, nämlich dem Ziel, eine zeitgleiche Umsetzung mehrerer Änderungen im Berechnungsverfahren zu gewährleisten. Mit dem Beiratsmitglied Prof. Dr. Wasem habe sich im Übrigen ein in hohem Maße fachkompetenter Wissenschaftler für die Sachgerechtigkeit der mit dem GKV-FQWG eingeführten, übergangsweisen Sonderregelung ausgesprochen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.