Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung im Jahr 2008.

Die Klägerin ist Trägerin der Klinik für Manuelle Therapie, I., einem Plankrankenhaus gemäß § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), die sich als "Spezialklinik für Rheuma-, Wirbelsäulen- und Gelenksleiden" bezeichnet. Der am 00.00.1986 geborene D. F. (im Folgenden: Versicherter) lebt in Niedersachsen und ist Mitglied der Klägerin. Er leidet seit Geburt an einer infantilen Cerebralparese mit beinbetonter Tetraparese, die bei ihm zu Gangstörungen wechselnden Ausmaßes führt. Seit dem Jahr 2004 wurde der Versicherte wiederholt in die Klinik der Beklagten stationär aufgenommen und dort mit einer Kombination aus manualmedizinischer und osteopathischer Technik begleitet von Krankengymnastik und physikalischer Therapie behandelt. Die Behandlungskosten wurden von der Beklagten getragen, inzwischen jedoch teilweise nach Überprüfung im Zusammenhang mit der hier streitigen Behandlung wieder zurückgefordert.

Unter Vorlage einer Verordnung von Krankenhausbehandlung des Hausarztes des Versicherten vom 23.06.2008 wurde bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer erneuten stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin beantragt. Die Beklagte schaltete dazu am 26.06.2008 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein und beauftragte ihn, die Notwendigkeit und/oder Dauer der Krankenhausbehandlung des Versicherten zu beurteilen. Am 30.06.2008 wurde der Versicherte stationär aufgenommen. Der MDK vertrat unter dem 02.07.2008 unter Berücksichtigung der Entlassungsberichte der Behandlungen der Jahre 2004 bis 2007 die Auffassung, eine Indikation für eine Krankenhausbehandlung bestehe nicht. Nach dem letzten Entlassungsbericht sei die Behandlung in der Klinik der Beklagten rehabilitativ ausgerichtet gewesen mit Akupunktur, Krankengymnastik, physikalischer Therapie, chiropraktischen Maßnahmen sowie weiteren physikalischen Maßnahmen. Unter dem 08.07.2008 lehnte die Beklagte daraufhin die Kostenübernahme der stationären Behandlung ab. Dem Krankenhaus teilte sie am 08.07.2008 mit: "Die Kosten der stationären Behandlung ab 30.06.2008 können von uns nicht übernommen werden. Nach dem Gutachten des MDKN ergibt sich keine Indikation für eine stationäre Krankenhausbehandlung. Ambulante Physiotherapie sollte durchgeführt werden. Sollten Sie Fragen haben, rufen Sie mich an."

Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 15.07.2008 für die stationäre Behandlung des Versicherten vom 30.06.2008 bis 11.07.2008 unter Zugrundelegung der DRG D85C 2791,26 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung nicht. Die Klägerin legte daraufhin eine Stellungnahme des Oberarztes Dr. I1. vom 14.08.2008 vor, der hervorhob, dass eine Behandlungsdichte, wie sie jetzt erfolgt sei, bei einem berufstätigen behinderten Menschen ambulant nicht möglich sei. Die Beklagte holte dazu eine weitere Stellungnahme des MDK vom 05.09.2008 ein, der zu dem Ergebnis gelangte, dass im Fall des Versicherten die Indikation für eine ambulante Physiotherapie, gegebenenfalls für eine neurologische Rehabilitationsbehandlung bestehe, nicht jedoch für eine akutstationäre Behandlung. Mit Schreiben vom 10.09.2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, nach Überprüfung sei der MDK zu dem Ergebnis gekommen, die medizinischen Voraussetzungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung seien nicht erfüllt.

Am 13.10.2008 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Dortmund (SG) erhoben. Sie hat geltend gemacht, die Krankenhausbehandlung des Versicherten sei medizinisch notwendig gewesen. In diesem Zusammenhang sei insbesondere der multimodale Therapieansatz ihres Krankenhauses zu berücksichtigen. Ferner hat sich die Klägerin auf die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1 c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) berufen. Diese habe mit Zugang der Rechnung begonnen und sei bei Erteilung des Auftrags für das während des Gerichtsverfahrens vom MDK eingeholte Gutachten vom 19.04.2010 längst abgelaufen gewesen. Zwischen der Aufnahme des Versicherten und Ende August 2008 habe sie keine Anfrage des MDK bezüglich des Behandlungsfalls erhalten. Für den Einwendungsausschluss sei unerheblich, dass der MDK nicht nach Rechnungsstellung sondern bereits vor Beginn der Behandlung beauftragt worden sei.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 2.791,26 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.08.2008 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ausgeführt: Der Versicherte habe sich in die stationäre Behandlung begeben, bevor die Stellungnahme des MDK vorgelegen habe. Sie habe der Klägerin unverzüglich mitgeteilt, dass die Kosten nicht übernommen werden könnten. Eine hohe Behandlungsdichte hätte auch in einer Rehabilitationsklinik zur Verfügung gestanden. Die Beklagte hat im Rahmen dieses Verfahrens am 18.12.2008 Widerklage erhoben, mit der sie die Rückzahlung des Betrages von 3159,21 EUR begehrt hat, die sie für die Behandlung im Jahre 2004 geleistet hat. Sie hat ferner Gutachten des MDK vom 19.02.2009 und (unter Berücksichtigung der Krankenunterlagen) vom 19.04.2010 eingeholt und zu den Akten gereicht.

Mit Beschluss vom 02.09.2009 hat das SG die beiden Klagen getrennt und die Widerklage als eigenes Verfahren fortgeführt. Es hat die Krankenakte beigezogen und ein Sachverständigengutachten des Neurologen PD Dr. T. aus Bad O. eingeholt. Die Klägerin hat der Ernennung dieses Arztes zum Sachverständigen widersprochen, weil er mit DRG-Abrechnungen nicht vertraut sei. Sie hat ferner seine Sachkunde für die hier zu beurteilende Behandlung in Frage gestellt.

Der Sachverständige ist in seinem Gutachten vom 18.04.2012 zu dem Ergebnis gelangt, eine notwendige medizinische Behandlung, die ausschließlich mit den Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann, sei hier nicht ersichtlich. Es handele sich eindeutig um ein neurologisches Krankheitsbild, eine gezielte neurologische Therapie sei nicht erkennbar, es liege nicht einmal ein ausreichender neulogischer Untersuchungsbefund vor.

Zu den Einwendungen der Klägerin hat der Sachverständige unter dem 19.06.2012 ergänzend Stellung genommen. Er hat an seiner Auffassung festgehalten, dass ein Grund für eine stationäre Akut-Krankenhausbehandlung nicht erkennbar sei. Wegen der Einzelheiten wird auf das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme Bezug genommen.

Mit Urteil vom 19.10.2012 hat das SG die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Der Anspruch der Klägerin ergebe sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Satz 1 Nr. 1 sowie dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen bestehenden Sicherstellungsvertrag. Der unabhängig von einer Kostenzusage entstehende Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiere in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssten bei Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne der §§ 27 und 39 SGB V vorliegen. Hier könne die Beklagte aber mit ihren Einwendungen bezüglich der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung nicht mehr gehört werden. Einer Verwertung der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses der Klägerin im gerichtlichen Verfahren stehe entgegen, dass die Beklagte das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht in einer den Anforderungen des § 275 Abs. 1c SGB V genügenden Weise eingeleitet und durchgeführt habe. Die sich aus § 275c Abs. 1c Satz 2 SGB V ergebende Sechs-Wochen-Frist für die Prüfung sei nicht gewahrt.

Nach der Rechtsprechung des BSG, der die Kammer folge, bestünden im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11). Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V besitze nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung. Eine Prüfungstätigkeit auf dieser Stufe entfalte der MDK erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist. Im vorliegenden Fall sei die Ausschlusswirkung der Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V zu beachten, da die Sachverhaltsermittlung auf der dritten Stufe erfolgt sei. Denn der MDK habe im Gutachten vom 19.04.2010 die Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten nach Auswertung der Krankenakte beurteilt und sich damit auf die dritte Stufe begeben. Diese Prüfung sei indes lange nach Ablauf der Frist von sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei Beklagten am 15.07.2008 erfolgt. Damit sei eine Begrenzung der Amtsermittlungspflicht des Gerichts nach § 103 SGG eingetreten und die weitere medizinische Aufklärung dem Gericht verwehrt. Die dennoch beigezogenen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses und weiter erhobenen Sozialdaten dürften im Prozess nicht verwertet werden. Die Krankenkasse sei mit sämtlichen Einwendungen präkludiert, die sich nur unter Zuhilfenahme medizinischen Sachverstandes lösen lassen. Dies gelte ebenso für die auf diese Grundlage gestützten Beweisergebnisse, insbesondere für das durch das SG eingeholte Gutachten des Dr. T ...

Dagegen richtet sich die fristgerechte Berufung der Beklagten: Das SG beachte nicht die Entscheidung des Großen Senates des BSG vom 25.09.2007 - GS 1/06 -, wonach das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen habe, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig sei. Hätte das Vordergericht den vorliegenden Fall nach diesen Maßstäben überprüft, wäre es unter Zugrundelegung der diversen medizinischen Gutachten zu dem Ergebnis gekommen, dass die Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Zu Unrecht meine das SG auch, dass sie mit Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch der Klägerin präkludiert sei, die sich nur unter Zuhilfenahme medizinischer Sachverständiger lösen ließen. Denn solange die Vergütungsforderung nicht verjährt sei, könne sie auch sämtliche Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch vorbringen. Es habe auch kein außergewöhnlicher und gravierender Fall vertragswidrigen Verhaltens der Beklagten vorgelegen. Insbesondere sei sie nicht mit ihren Einwendungen präkludiert, weil angeblich die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1 S. 2 SGB V abgelaufen sei. Hier seien schon die Angaben der Klägerin unvollständig gewesen, weil sie den streitigen Aufenthalt nicht weiter begründet habe. Wie u. a. der vom SG beauftragte medizinische Sachverständige in seinem Gutachten festgestellt habe, seien bezüglich der Indikation des Versicherten ambulante Therapieformen ausreichend und daher "eine stationäre und insbesondere akutklinische Aufnahme und Behandlung nicht erforderlich". Vor diesem Hintergrund reichten hier die Mindestangaben nach § 301 SGB V nicht aus. Vielmehr hätten schon in der Anzeige der Klägerin weitere Angaben zur Erforderlichkeit der durchgeführten Krankenhausbehandlung gefehlt (Hinweis auf BSG, Urteil v.16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R). Genüge die Anzeige des Krankenhauses diesen Anforderungen nicht, fehle es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung. Letztlich handele es sich im vorliegenden Fall sogar um einen Leistungsmissbrauch zu Lasten der Versichertengemeinschaft. Dabei habe die Klägerin rechtsmissbräuchlich gehandelt, wenn sie sich ihrerseits auf den Ablauf der Ausschlussfrist nach § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V berufe. Folglich habe die Ausschlussfrist im vorliegenden Fall schon infolge des rechtsmissbräuchlichen Verhaltens der Klägerin nie zu laufen begonnen. Außerdem sei die Klägerin noch völlig rechtzeitig über die Durchführung einer Prüfung durch den MDK informiert worden. Zwar heiße es in § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V, dass die Prüfung der Klägerin durch den MDK anzuzeigen sei. Dieser Obliegenheit sei aber ebenfalls genügt, wenn diese Anzeige durch die Beklagte erfolgt. Dies sei im vorliegend mit dem Schreiben vom 08.07.2008 geschehen. Letztlich sei völlig gleichgültig, von wem die Klägerin über die Prüfung des MDK informiert werde.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 19.10.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das SG habe rechtsfehlerfrei der Zahlungsklage stattgegeben, weil die Beklagte wegen Nichteinhaltung der Sechs-Wochen-Frist gem. § 275 Abs. 1 c SGBV V mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Abrechnung präkludiert sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten erfolge die Fristwahrung nach § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V auch nur, wenn der Prüfauftrag an den MDK und die Prüfanzeige des MDK an das Krankenhaus innerhalb der Sechs-Wochen-Frist nach Rechnungseingang erfolgten. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung, wonach beide Voraussetzungen kumulativ vorliegen müssen, sei eindeutig. Dass nach Auffassung der Beklagten es völlig gleichgültig sei, von wem die Klägerin über die Prüfung informiert wird, stehe nicht im Einklang mit dem eindeutigen gesetzlichen Wortlaut der Regelung des § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V.

Außerdem sei dem Krankenhaus die Prüfung durch den MDK anzuzeigen und nicht lediglich das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Nach dem Sachvortrag der Beklagten habe sie aber lediglich am 08.07.2008 die Klägerin über das Ergebnis eines Gutachtens des MDK informiert. Dies stelle aber keine Anzeige des MDK über die Prüfeinleitung gem. § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V dar.

Die Klägerin habe auch entgegen der Auffassung der Beklagten bei der Aufnahme keine unvollständigen Angaben übermittelt. Der Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - gehe fehl. In dem vom BSG entschiedenen Rechtsstreit sei es um einen Sonderfall gegangen, nämlich die Durchführung einer Polysomnographie, die nach einem entsprechenden Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses nur dann stationär erbracht und abgerechnet werden dürfe, wenn der Versicherte an weiteren gravierenden gesundheitlichen Beschwerden leide oder wenn eine ambulante Versorgung ambulant nicht im notwendigen Maße zur Verfügung stehe. Da die Polysomnographie grundsätzlich der vertragsärztlichen Versorgung zugeordnet sei und eine stationäre Erbringung nur ausnahmsweise erfolgen dürfe, sei die Krankenkasse vom Krankenhaus über Anlass und Verlauf vorab zu informieren. Ein solcher Ausnahmefall habe vorliegend aber nicht vorgelegen. Ohnehin sei es problematisch, diese Rechtsprechung zu § 301 SGB V rückwirkend anzuwenden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Inhalt der Streitakten, der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Krankenakte, der Gegenstand der mündlichen Wandlung gewesen ist, Bezug genommen.