Streitig ist, ob die Klägerin zu Lasten der Beklagten eine Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik) beanspruchen kann.

Die 1959 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie bezieht eine Rente wegen voller Erwerbsminderung; ferner ist bei ihr ein Grad der Behinderung von 50 anerkannt. Die Klägerin leidet im Wesentlichen unter einem chronisch-schmerzhaften Nacken-Schulter-Arm-Syndrom bei Verschleiß der Halswirbelsäule und Status nach operativer Behandlung im Bereich C5/6, einem Zustand nach operativer Behandlung bei Verschleißschäden an den Schultergelenken beidseits, einem Zustand nach Nervenkompressionsoperation am rechten Handgelenk, einem generalisierten Schmerzsyndrom bei Fibromyalgie, einem Beckenschiefstand rechts, einer skoliotischen Fehlhaltung der Rumpfwirbelsäule mit Verschleiß sowie einem Gelenkverschleiß an den unteren Extremitäten. Darüber hinaus wurde bei ihr eine sog. Makromastie mit Ptosis sowie eine Adipositas diagnostiziert. Ein bereits im Jahr 2002 gestellter Antrag auf Gewährung einer Mammareduktionsplastik blieb nach Einholung eines aufgrund ambulanter Untersuchung der Klägerin erstatteten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 06.05.2002 erfolglos.

Am 07.07.2011 beantragte die Klägerin unter Vorlage ärztlicher Berichte erneut die Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik, die im vollstationären Rahmen durchgeführt werden solle (drei bis fünf Behandlungstage).

Der von der Beklagten eingeschaltete MDK führte in einer nach Aktenlage verfassten Stellungnahme vom 07.07.2011 aus, dass bei der Klägerin bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 30 Übergewicht vorliege. Da die Größe der Mammae mit dem Gewicht korreliere, sei zunächst Normgewicht herzustellen. Im Übrigen liege eine Asymmetrie der Mammae nicht vor. Gestützt auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte den Antrag ab (Bescheid vom 13.07.2011).

Ihren hiergegen erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin im Wesentlichen mit einem Bericht des sie behandelnden Neurochirurgen Dr. T vom 04.04.2012. Dr. T führte in diesem Bericht aus, dass die Klägerin seit ihrer Jugend unter Schulter-Nacken-Beschwerden in Kombination mit chronischen Kopfschmerzen leide. Aufgrund des bisherigen Verlaufs müsse von einer fortgeschrittenen Chronifizierung ausgegangen werden. Hierfür spreche, dass sich die Klägerin im November 2011 aufgrund eines Bandscheibenvorfalls im Bereich der Halswirbelsäule einer Operation habe unterziehen müssen. Führende Ursache für die anhaltenden Beschwerden sei die ausgeprägte physiologische Brustgröße, die zu einer ständigen Fehlbelastung führe und damit das chronische Leiden verursache.

Der erneut von der Beklagten beauftragte MDK teilte in einer weiteren nach Aktenlage verfassten Stellungnahme vom 14.05.2012 mit: Es sei nicht recht nachvollziehbar, dass das in den bisherigen medizinischen Stellungnahmen avisierte Resektionsgewicht von insgesamt 1,4 kg einen wesentlichen Einfluss auf die Wirbelsäulenstatik haben solle. Ausdrücklich müsse darauf hingewiesen werden, dass bisher jeder evidenzbasierte Nachweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen Brustgewicht und Wirbelsäulenveränderungen fehle. Selbstverständlich könne es durch eine sternosymphysale Fehlhaltung zu Rückenschmerzen kommen. Unabhängig vom Brustgewicht sei die vorhandene Ptosis als Normvariante zu beurteilen und nicht als krankheitswertiger Befund. Eine therapieresistente Hautveränderung bestehe ebenfalls nicht. Insgesamt seien probate konservative Maßnahmen zur Stärkung der Rumpfmuskulatur, Haltungskorrekturen und ggf. eine Ausweitung der Schmerztherapie zu empfehlen.

Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch zurück und stützte sich auf die von ihr eingeholten Stellungnahmen des MDK. Unter Bezugnahme auf die bisher ergangene obergerichtliche Rechtsprechung vertrat sie ferner die Auffassung, dass bislang ein evidenzbasierter Nachweis, der eine Heilung oder zumindest Linderung von Erkrankungen der Wirbelsäule durch eine Korrektur der Mammae belegen könne, nicht existiere (Widerspruchsbescheid vom 12.07.2012 - Zugang: 18.07.2012).

Mit ihrer am 14.08.2012 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen: Nur durch die geplante Mammareduktionsplastik könnten die orthopädischen Veränderungen gestoppt und teure physiotherapeutische Behandlungen vermieden werden. Durch die große Brust sei die Muskulatur im Rücken und der Halswirbelsäule stets völlig verhärtet. Seit 10 Jahren leide sie unter sehr starken Dauerkopfschmerzen. Seit 2002 befinde sie sich in orthopädischer Behandlung und sei mit Heißluft, Strecken der Halswirbelsäule etc. behandelt worden. Bereits von 2003 bis 2010 sei sie in der Schmerzambulanz des Universitätsklinikums C in Behandlung gewesen und werde auch aktuell dort behandelt. Seit 2010 werde sie von einem Neurochirurgen betreut. Dieser habe ihr Schmerzmittel mit Hilfe eines Röntgengerätes in die Halswirbelsäule injiziert. Da die Behandlung ohne Erfolg verlaufen sei, sei die HWS vereist worden. Auch diese Behandlung habe keine Linderung gebracht. Im November 2011 sei ein Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule operiert und eine Titanplatte eingesetzt worden. Von August 1994 bis Dezember 2008 habe sie regelmäßig physiotherapeutische Behandlungen verschiedener Art erhalten. Zudem besitze sie seit 2003 ein Tens-Gerät. Von November 2003 bis Januar 2004 habe sie sich einer ambulanten Maßnahme der medizinischen Rehabilitation unterzogen. Danach sei im Reha-Zentrum C eine FPZ-Maßnahme über 40 Einheiten durchgeführt worden. Bis ihr die Schmerzambulanz des Universitätsklinikums C davon abgeraten habe, habe sie ferner zweimal wöchentlich ein Fitnessstudio besucht. Zusätzlich gehe sie einmal wöchentlich zu dem Kurs Bauch/Beine/Po. Dies zeige, dass sie sämtliche konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft habe.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.07.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2012 zu verurteilen, die Kosten für eine Brustreduktions-OP an beiden Brüsten der Klägerin zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre in dem angefochtenen Bescheid dargelegten Argumente vertieft.

Das Sozialgericht (SG) hat von Amts wegen Befundberichte von dem Neurochirurgen Dr. N und dem Orthopäden Dr. V eingeholt. Auf den Inhalt der Berichte vom 30.07.2013 und 31.07.2013 wird Bezug genommen.

Auf Anordnung des SG hat sodann der Arzt für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. N1 ein Gutachten erstattet. In seinem Gutachten vom 17.01.2014 hat der Sachverständige ausgeführt: Bei der Klägerin liege zwar eine sog. Makromastie mit Ptose vor. Organbezogen handele es sich hierbei jedoch nicht um eine Krankheit. Für die chronisch vorhandene Schmerzproblematik auf dem Boden der dokumentierten Verschleißschäden solle neben einer anzustrebenden Gewichtsreduktion das erkrankungstypische Konzept der mediko-physikalischen Dauertherapie fortgeführt werden, bedarfsorientiert begleitet durch entsprechende Schmerzmedikation bzw. durch Anwendung des Tens-Gerätes. Es existierten keine wissenschaftlich fundierten Erkenntnisse im Hinblick auf eine tatsächlich nachweisbare Kausalität zwischen einer Makromastie und einem schmerzhaften Nacken-Schulter-Arm-Syndrom. Die zahlreichen Einzelinformationen zu den unterschiedlichen Erkrankungstatbeständen im Bereich des Nackens, des Schultergürtels und der Schultergelenke sowie der Rumpfwirbelsäule erklärten für sich allein bereits hinlänglich das chronisch-schmerzhafte Syndrom der Halswirbelsäule. Ferner sei auf die Operation der Halswirbelsäule im November 2011 zu verweisen. Jede operative Intervention an der eigentlich organisch gesunden Brust hinterlasse notwendigerweise Narbenfelder, die in Zukunft jedwede Mamma-Diagnostik erschwerten, abgesehen vom üblichen und typischen Operationsrisiko. Überdies sei zu berücksichtigen, dass das avisierte Resektionsgewicht von jeweils 700 g pro Seite in Relation zum Körpergewicht von aktuell 88 kg bei einer Größe von 1,67 m und im Verhältnis zu den umfänglichen degenerativen Veränderungen der Hals- und Rumpfwirbelsäule keine entscheidende Größe darstelle.

Auf Antrag der Klägerin hat sodann der Facharzt für Chirurgie, plastische und ästhetische Chirurgie, Handchirurgie Dr. C gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein weiteres Gutachten erstattet. In seinem Gutachten vom 02.10.2014 hat der Sachverständige Dr. C die Auffassung vertreten, dass es durch eine Mammareduktionsplastik mit einem zu veranschlagenden Resektionsgewicht von insgesamt 1,8 kg zu einer Entlastung der Wirbelsäule mit konsekutiver Schmerzreduktion im Bereich der bereits geschädigten Brustwirbelsäule sowie des Nacken-Schulter-Bereichs kommen werde. Überdies werde die körperliche Belastbarkeit, das Selbstwertgefühl und das Schlafverhalten verbessert. Nichtoperativen Maßnahmen, wie sie der Sachverständige Dr. N1 vorgeschlagen habe, habe sich die Klägerin bereits weitestgehend unterzogen. Allein durch eine Gewichtsreduktion werde die krankhaft asymmetrische Verteilung des Brustgewichtes nicht beeinflusst. Der bestehende BMI von 31 ziehe sich durch die gesamte Akte als Argument gegen eine Mammareduktionsplastik. Dass Übergewicht eine Kontraindikation darstelle, hätten jedoch mehreren Studien entkräftet. Die bei der Klägerin vorhandene Mammahypertrophie sei ebenfalls eine eigene Erkrankung, die bei ihr bereits als junger normgewichtiger Frau mit entsprechenden Sekundärbeschwerden aufgetreten sei. Allein durch die Korrektur der Brustmasse werde der bereits geschädigte Halteapparat im Bereich Brust- und Halswirbelsäule nennenswert entlastet. In einer in einem orthopädischen Journal veröffentlichten Studie von 2012 hätten 339 Frauen einen Fragebogen beantwortet. Es seien die Brustgröße, die BH-Größe sowie Schulter- und Armschmerzen erfragt worden. In den Antworten habe sich eine signifikante positive Korrelation zwischen Schulter-Nacken-Schmerzen und Cup-Größe ergeben. Die Irrtumswahrscheinlichkeit habe bei unter 5 Prozent gelegen. Auch andere Literaturquellen zeigten einen negativen Einfluss einer großen Brust auf die Haltung. Im kanadischen Journal für plastische Chirurgie sei eine signifikante Reduktion der Schmerzen im Nacken-Rücken-Schulter und Armbereich nach erfolgter Brustreduktion nachgewiesen. Bei den Probanden sei es durch die Brustverkleinerung außerdem zu einer Verbesserung der Körperhaltung gekommen.

Anschließend hat das SG von Amts wegen ein weiteres Gutachten von dem Facharzt für Orthopädie Dr. T1 vom 17.02.2015 eingeholt. Die bei der Klägerin im Bereich des Rückens, des Nackens und der Schulter sowie im Bereich der Brust vorliegenden Gesundheitsstörungen stellten einen regelwidrigen Körperzustand dar. Die gewünschte Operation stelle eine Behandlung dar, die unmittelbar an der Krankheit ansetze, wobei die vorhandene Makromastie nicht mit der Stammadipositas in Verbindung stehe. Zwar werde immer wieder darauf hingewiesen, dass kein wissenschaftlich untermauerter Nachweis dafür existiere, dass die Makromastie mit Beschwerden und Verspannungen im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule zusammenhänge. Dabei sei es zutreffend, dass bei Gewichtung der entsprechenden wissenschaftlichen Untersuchungen die Evidenzklasse 1 oder 2 nicht vergeben werden könne. Dies treffe jedoch auf die meisten orthopädischen Behandlungsmethoden zu. Die Evidenzklasse im Hinblick auf einen Zusammenhang zwischen Makromastie und Beschwerden in der Hals- und Brustwirbelsäule sei mit 3 einzustufen. Sie bewege sich also ungefähr auf dem Niveau der Evidenzklasse der in der Orthopädie allgemein verbreiteten Akupunkturbehandlung. Zur Stellung einer Operationsindikation reiche die Evidenzklasse 3 aus orthopädischer Sicht völlig aus. Das von Dr. C errechnete Reduktionsgewicht bewirke schon aus mechanischen Gründen eine Entlastung des Schultergürtels.

Nach Kritik der Beklagten hat der Sachverständige Dr. T1 unter dem 03.05.2015 ergänzend ausgeführt: Bei der Klägerin seien konkurrierende Faktoren zur Entstehung des Beschwerdebildes auszuschließen, so dass dies den Pathomechanismus bestätige, der über die Schwerpunktverlagerung nach ventral durch die Makromastie zu einer Überlastung des muskulären ligamentären Halteapparates der Hals- und Brustwirbelsäule führe. In der gesamten einschlägigen Literatur sei kein einziger Artikel zu finden, der einen Kausalzusammenhang zwischen einer Makromastie und einem cervikalen und dorsalen Schmerzsyndrom von vornherein ausschließe. Es sei lediglich so, dass nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin noch keine Studien vorlägen, die dem höchsten wissenschaftlichen Standard entsprächen. Was die Ausschöpfung der konservativen Behandlung mittels Heilmittel angehe, so könnten durch Physiotherapie orthopädische Beschwerden zwar gelindert werden. Unter optimalen Bedingungen sei auch damit zu rechnen, dass sich die Beschwerden der Klägerin durch intensive physikalisch-therapeutische Behandlungsmaßnahmen zunächst kurzzeitig bessern könnten. Die krankheitsauslösende Ursache, nämlich die Fehlstatik durch Verlagerung des Körperschwerpunktes nach vorne, könne hierdurch jedoch nicht beeinflusst werden.

Durch Urteil vom 04.09.2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Aktuell könnten zur Qualität und Wirksamkeit von Brustresektionsoperationen zur Bekämpfung von orthopädischen Beschwerden keine zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen getroffen werden. Denn es fehlten wissenschaftlich einwandfrei durchgeführte Studien über die Wirksamkeit der Methode. Insoweit sei den übereinstimmenden Feststellungen der Sachverständigen Dr. N1 und Dr. T1 zu folgen. Auch letzterer habe eingeräumt, dass Studien der Evidenzklasse 1 und 2 diesbezüglich nicht vorlägen. Aus einer Vielzahl entschiedener Parallelfälle sei der Kammer bekannt, dass die Kausalität zwischen einem hohen Brustgewicht und orthopädischen Leiden (insbesondere bei einem gleichzeitig bestehenden Übergewicht) unter Orthopäden heftig umstritten sei; ein Konsens in der Fachwelt bestehe insoweit nicht. Es sei außerdem nicht nachvollziehbar, inwieweit eine Resektion von 1,4 kg Brustgewebe bei einem gleichzeitigen Übergewicht von etwa 15 kg einen entscheidenden und wesentlichen Einfluss auf die bei der Klägerin bestehenden mannigfaltigen orthopädischen Beschwerden haben könne.

Gegen das ihr am 16.10.2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 26.10.2015 Berufung eingelegt. Sie hält an ihrer erstinstanzlich vertretenen Auffassung fest und trägt vor: Es dürfte unstreitig sein, dass eine Mammareduktionsplastik zu einer schnellen Entlastung von Hals- und Brustwirbelsäule führe. Ein operativer Eingriff sei die schnellste und effizienteste Maßnahme, die medizinisch und ethisch vertretbar sei, um sie von ihren Beschwerden zu befreien. Die bislang alternativ genannten Behandlungsmethoden beruhten ebenfalls nicht auf wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 04.09.2015 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.07.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2012 zu verurteilen, ihr eine Mammareduktionsplastik zu gewähren.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Weiterer Einzelheiten wegen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen.