Die zulässige Berufung ist begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Gewährung einer stationären Liposuktion als Sachleistung. Vor diesem Hintergrund wird sie durch den Bescheid der Beklagten vom 01.10.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.01.2015 im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert.

1. Streitgegenstand ist lediglich der Bescheid vom 01.10.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom einen 21.01.2015, nicht aber der Bescheid vom 12.08.2014. Diesen Bescheid hat die Beklagte ausdrücklich aufgehoben und an dessen Stelle den - eine ambulante oder stationäre Liposuktion ablehnenden - Bescheid vom 01.10.2014 gesetzt. Damit ist der Bescheid vom 12.08.2014 vollständig erledigt (§ 39 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X). Gerichtet ist der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer stationären Liposuktion als Sachleistung. Soweit die Beklagte mit dem Bescheid vom 01.10.2014 auch die Gewährung einer ambulanten Liposuktion abgelehnt hat, ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin ihren Antrag mit der Erhebung der Klage vor dem SG auf die Gewährung einer stationären Liposuktion beschränkt hat.

2. Statthafte Klageart ist in den Fällen, in denen sich Versicherte auf das Eintreten der Genehmigungsfiktion berufen und die Beklagte den Leistungsantrag abgelehnt hat, die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG. Zwar wird vertreten, dass angesichts des Umstandes, dass in den Fällen des §§ 13 Abs. 3a Satz 6 und 7 SGB V regelmäßig über den Eintritt der Zeit Fiktion gestritten wird, die Feststellungsklage im Sinne des § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG statthaft sei (vgl. hierzu Padé, jurisPR-SozR 23/2016 Anm. 1 m.w.N.). Für die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage spricht jedoch, dass diese einen unmittelbaren Leistungsanspruch und - daraus resultierend - einen vollstreckbaren Titel schafft. Abgesehen davon ist der Anspruch in den Fällen, in denen die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (z.B. mangels Aufnahme in den EBM), auf Kostenfreistellung gerichtet (BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 Rn. 25). Eine solche kann jedoch mit der Leistungsklage bzw. der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage erreicht werden.

3. Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V). Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die KK zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V).

a) § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist sowohl nach seinem zeitlichen als auch nach seinem sachlichen Anwendungsbereich anwendbar (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R Rn. 9 ff.). Die Klägerin hat ihren Leistungsantrag nach Inkrafttreten der Regelung am 13.02.2013 gestellt. Bei der geltend gemachten Liposuktion handelt es sich nicht um eine - nicht fiktionsfähige - Leistung der medizinischen Rehabilitation i.S.d. § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V.

b) Entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung tritt die Genehmigungsfiktion nicht lediglich bei Kostenerstattungsansprüchen, sondern auch bei Sachleistungsansprüchen ein. Das BSG (Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R Rn. 25) hat ausdrücklich klargestellt, dass die Genehmigungsfiktion "zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch" begründet, "dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzenden naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz" entspricht. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren. Abgesehen davon geht bereits der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V davon aus, dass die Leistung nach Fristablauf als genehmigt gilt.

c) Die Fiktionswirkung beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der GKV sind. Nach der Rechtsprechung des BSG führt die in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V geregelte Begrenzung auf "erforderliche" Leistungen zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Begrenzung führt mithin zu einer Rechtsmissbrauchskontrolle, nicht jedoch zu einer Beschränkung auf Leistungen, die bereits jetzt ohne weiteres als Sachleistung zulasten der GKV gewährt werden müssen (vgl. BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B1 KR 25/15 R Rn. 26; a.A. LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 13.09.2016 - L 4 KR 320/16 [...] Rn. 52).

Sowohl bei der ambulanten als auch bei der stationären Liposuktion handelt es sich um Behandlungen, die (ausschließlich) von Ärzten erbracht werden (vgl. z.B. § 15 Abs. 1 SGB V) und grundsätzlich Leistungen der GKV darstellen können. Dafür, dass die Liposuktion dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegt, spricht insbesondere der Umstand, dass der GBA aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach §§ 135, 137c SGB V durchführt. Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin eine Liposuktion zur Behandlung des Lipödems aus ihrer Sicht für nicht erforderlich halten durfte und sich ihr Begehren damit als missbräuchlich darstellt, liegen im Übrigen nicht vor.

d) Die Beklagte hat den Antrag - unabhängig davon, ob man auf den (zwischenzeitlich aufgehobenen) Bescheid vom 12.08.2014 oder auf den Bescheid vom 01.10.2014 abstellt - nicht binnen drei (bzw. fünf) Wochen nach Eingang des Antrages am 12.05.2014 beschieden, so dass die Genehmigungsfiktion eingetreten ist.

aa) Es lässt sich nicht feststellen, dass die Beklagte der Klägerin schriftlich einen "hinreichenden Grund" für die Überschreitung der Drei-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a Satz 5 und 6 SGB V) mitgeteilt hat. Fest steht lediglich, dass die Beklagte während einer mit der Klägerin geführten telefonischen Unterredung weitere Unterlagen angefordert hat, die schließlich am 29.07.2016 bei der Beklagten eingegangen sind. Ebenso wenig ist bekannt, ob die Beklagte der Klägerin mitgeteilt hat, dass sie beabsichtige, den MDK einzuschalten, was die Bearbeitungsfrist auf fünf Wochen verlängert hätte (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).

bb) Entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung begann die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht erst mit dem Eingang der von der Klägerin übersandten Unterlagen am 29.07.2014 zu laufen. Denn der Antrag war bereits bei Eingang am 12.05.2014 vollständig und die Beklagte somit gemäß § 20 SGB X gehalten, von sich aus den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln, ohne der Klägerin aufzugeben, weitere Unterlagen beizubringen. Zur Amtsermittlung im Verwaltungsverfahren gehört auch - wie sich aus § 21 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 2 und 3 SGB X ergibt - die Einholung von Befund- und Behandlungsberichten der behandelnden Ärzte (vgl. auch SG Detmold, Urteil v. 18.06.2015 - S 3 KR 493/14 [...] Rn. 24). Es lässt sich mithin in Konstellationen der vorliegenden Art für den Beginn der in § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V geregelten Fristen nicht darauf abstellen, in welchem Zeitpunkt die von den Versicherten geforderte letzte Mitwirkungshandlung abgeschlossen ist, sofern ein hinreichend bestimmter, fiktionsfähiger Antrag gestellt wurde, der die Krankenkassen in die Lage versetzt, diesen zu bescheiden. Abgesehen davon findet sich in § 13 Abs. 3a SGB V keine § 42a Abs. 2 Satz 2 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) vergleichbare Regelung. Nach § 42a VwVfG beginnt die Frist des § 42a Abs. 1 VwVfG erst mit dem Eingang der vollständigen Unterlagen zu laufen.

cc) Der von der Klägerin gestellte Antrag war auch hinreichend bestimmt. Damit eine beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (vgl. auch den in § 42a VwVfG zum Ausdruck kommenden allgemeinen Rechtsgrundsatz). Angesichts des Umstandes, dass der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen. Die Fiktion kann somit nur dann eintreten, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 Rn. 23). Gleichwohl dürfen an die Bestimmtheit keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Da der fingierte Verwaltungsakt einem in ordnungsgemäßen Verfahren erlassenen - ausdrücklich erteilten - Verwaltungsakt gleichgestellt ist, reicht es aus, wenn sich sein Inhalt aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Akten im Wege der Auslegung ermitteln lässt (zu § 42a VwVfG vgl. u.a. Dürig in: Obermayer/Funke-Kaiser, VwVfG, 4. Aufl. 2014, § 42a Rn. 9; U. Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl. 2014, § 42a Rn. 35 jeweils m.w.N.).

Die Klägerin hat die Beklagte bei Antragstellung zwar um Beratung dahingehend gebeten, welcher der in den beigefügten Berichten vom 11.02.2014 und 29.04.2014 genannten Methoden der Vorzug zu geben sei. Gleichwohl lässt sich dem Antrag der Klägerin mit hinreichender Deutlichkeit entnehmen, dass sie entweder eine stationäre oder eine ambulante Liposuktion beantragt hat. Die Beklagte selber hat hinsichtlich der zu wählenden Methode auch keinerlei Nachfragen an die Klägerin gerichtet, sondern nach Vorlage der vom MDK verfassten Stellungnahme zunächst durch Bescheid vom 12.08.2014 die Gewährung einer stationären Liposuktion und nach Aufhebung dieses Bescheides unter dem 01.10.2014 die Gewährung einer stationären oder ambulanten Liposuktion abgelehnt. Unter Berücksichtigung des Inhaltes des angefochtenen Bescheides, der sich hier quasi als Kehrseite der Genehmigung darstellt, war die Genehmigung dahingehend zu fingieren, dass der Klägerin eine Liposuktion als Sachleistung zu gewähren ist und diese nach Wahl entweder ambulant oder stationär durchgeführt werden kann. Dadurch, dass die Klägerin ihren Klage- und Berufungsantrag auf die Gewährung einer stationären Liposuktion beschränkt hat, hat sie ihr Wahlrecht ausgeübt.

dd) Die Beklagte hat die fingierte Leistungsbewilligung nicht zurückgenommen. Ungeachtet der Frage, ob eine fingierte Genehmigung aufgrund des Umstandes, dass die genehmigte Leistung nicht Bestandteil des Leistungskataloges der GKV ist, nach § 45 SGB X zurückgenommen werden kann (vgl. demgegenüber § 42a Abs. 1 Satz 2 VwVfG, der u.a. die Regelungen über die Bestandskraft von Verwaltungsakten ausdrücklich für entsprechend anwendbar erklärt), kann in einem verspäteten Ablehnungsbescheid bereits nach seinem objektiven Erklärungswert keine Rücknahme der fingierten Genehmigung gesehen werden (zu § 42a VwVfG vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 16. Aufl. 2015, § 42a Rn. 14 a.E.; U. Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl. 2014, § 42a Rn. 47, 60; Dürig in: Obermayer/Funke-Kaiser, VwVfG, 4. Aufl. 2014, § 42a Rn. 10). Abgesehen davon sind hier die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 45 SGB X mangels ausdrücklicher Rücknahmeentscheidung und fehlender Ermessensausübung ersichtlich nicht erfüllt.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

5. Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).