Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet.

Zu Recht hat das SG die Klage mit dem angefochtenen Urteil abgewiesen.

Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhauskosten in Höhe von EUR 1.689,10 aus der stationären Behandlung des Beigeladenen in der Zeit vom 12.1.2009 bis 16.1.2009.

Rechtsgrundlage des - zulässig mit der echten Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) - verfolgten Begehrens ist § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. dem Saarländischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vom 19.11.1999. Danach ist das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung des Versicherten als Sachleistung im Sinne von § 39 SGB V verpflichtet.

Diese Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind unstreitig erfüllt. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung, wie hier, in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und - was zwischen den Beteiligten im Einzelnen nicht umstritten ist - im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rsprg. des BSG, vgl. zuletzt Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 9/15 R, Rn. 9 m.w.N., [...]). Daraus folgt zugleich, dass es auf die nach Auffassung der Klägerin (ver)späte(te) Reaktion der Beklagten auf die Anzeige der stationären Aufnahme des Beigeladenen nicht ankommt.

Die Geltendmachung des dem Grunde nach bestehenden Vergütungsanspruchs wird jedoch aufgrund des Ruhens des Leistungsanspruchs des Beigeladenen im strittigen Zeitraum nach Maßgabe von § 16 Abs. 3a SGB V dauerhaft ausgeschlossen.

Nach dieser Vorschrift ruht der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 KSVG (S. 1). Satz 1 gilt entsprechend auch für nach dem SGB V Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Mutterschaft und Schwangerschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches wird (S. 2).

Im Versicherungsverhältnis zwischen der Beklagten und dem Beigeladenen liegen diese Voraussetzungen aufgrund der mit Bescheid vom 28.5.2008 mit Wirkung ab dem 29.5.2008 festgestellten Beitragsrückstände des Beigeladenen für mehr als zwei Monate insoweit vor, als dessen Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung ruhte. Die operativ durchgeführte Nasenkorrektur stellt auch (unstreitig) keine der gesetzlich normierten Sonderbehandlungen dar, auf die trotz des Ruhens ausnahmsweise ein Anspruch bestand.

Die Klägerin kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass das Ruhen im Verhältnis zum Beigeladenen nicht bestandskräftig festgestellt sei. Ob die entsprechende Anwendung des § 16 Abs. 3a S. 1 SGB V für nach dem SGB V Versicherte auch den Verweis auf § 16 Abs. 2 KSVG erfasst, der unter anderem die Modalitäten der Mahnung und das Erfordernis der ausdrücklichen Feststellung des Ruhens durch die Versicherung regelt, oder aber das Ruhen - wie bei den übrigen Tatbeständen des § 16 SGB V - bereits kraft Gesetzes eintritt, ist nicht eindeutig. Die Gesetzesbegründung geht zwar davon aus, dass über § 16 Abs. 3a S. 1 SGB V auf § 16 Abs. 2 KSVG in Bezug genommen wird (BT-Drs. 16/4247, S. 31), spricht dabei aber die bereits in § 16 Abs. 3a S. 2, Halbsatz 2 SGB V selbst getroffene Regelung zum Ende des Ruhens bei vollständiger Beitragszahlung an, die - wie auch die gesonderte Regelung über die Mahnung in Halbsatz 1 - entbehrlich wäre, wenn auch § 16 Abs. 2 KVSG entsprechend geltend würde. Dies spricht dafür, dass § 16 Abs. 2 KSVG und damit auch das Erfordernis der förmlichen Feststellung des Ruhens der Leistung durch Verwaltungsakt nicht anzuwenden sind (vgl. Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 16 Rn. 27). Der Senat braucht dies indes nicht abschließend zu entscheiden, da ein bindender Ruhensbescheid vorliegt. Zur Überzeugung des Senates steht fest, dass der Bescheid vom 28.5.2008 dem Beigeladenen bekanntgegeben wurde. Der Verwaltungsakte der Beklagten lässt sich - insofern auch noch unstreitig - entnehmen, dass der Bescheid am 28.5.2008 an den Beigeladenen versandt wurde. Er gilt damit aber am 31.5.2008 als zugegangen. Ein Verwaltungsakt, der im Inland durch gewöhnlichen Brief übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben (§ 37 Abs. 2 SGB X). Der Tag, an dem der Brief zur Post gegeben wurde, ist dabei nach der gemäß § 26 Abs. 1 SGB X für Fristen geltenden Vorschrift des § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) nicht mitzuzählen. Auch die Tatsache, dass der 31.5.2008 auf einen Samstag fiel, ist für die gesetzliche Fiktion des § 37 Abs. 2 SGB X ohne Bedeutung, weil sie keine Beschränkung des Fristendes auf Werktage enthält (vgl. BSG, Urteil vom 6.5.2010, B 14 AS 12/09 R, Rn. 11 ff. m.w.N., [...]). Da auch keine Anhaltspunkte vorliegen und auch nicht einmal die Klägerin behauptet, dass der Beigeladene gegen den Ruhensbescheid vorgegangen wäre - er hat sich im Gegenteil auf eine Regelung zu seiner Beitragsschuldenentlastung eingelassen - steht für den Senat ebenfalls fest, dass seine Regelungen bindend geworden sind, zumal Widerspruch und Anfechtungsklage ohnehin keine aufschiebende Wirkung gehabt hätten (vgl. § 16 Abs. 2 S. 4 KSVG), so dass dem Ruhensbescheid unmittelbar Tatbestandswirkung zukam (vgl. hierzu: Wagner, a.a.O., Rn. 30 m.w.N.).

Zur Überzeugung des Senates schlägt diese Tatbestandswirkung auch auf das Abrechnungsverhältnis zwischen der Klägerin als Träger des behandelnden Krankenhauses und der Beklagten als der zuständigen Krankenkasse durch. Dafür spricht bereits, dass sich weder aus der Norm des § 16 Abs. 3a SGB V noch aus der Gesetzesbegründung eine Einschränkung des Ruhenstatbestandes entnehmen lässt. Der Senat verkennt nicht, dass damit das Insolvenzrisiko des zu behandelnden Versicherten auf das Krankenhaus abgewälzt wird, was als unbillige Gesetzesnebenfolge erscheinen mag. Bei einer anderen Sichtweise würde die Krankenkasse jedoch entgegen dem ausdrücklichen Gesetzeszweck, dem Versicherten spürbare Konsequenzen für seinen Zahlungsrückstand aufzuerlegen (vgl. BT-Drs. 16/4247, S. 31), doch wieder als "Ausfallbürge" fungieren; diese Konsequenz ist aus vorrangigen Gründen des Schutzes der Versichertengemeinschaft (vgl. BT-Drs. 16/12103, S. 2) nicht hinnehmbar, während das Krankenhaus es - von den Fällen einer Behandlungspflicht, die aber im Wesentlichen ohnehin von dem trotz des Ruhens bestehenden Behandlungsanspruch in Sonderfällen gedeckt sein dürfte - selbst in der Hand hat, die Kostenübernahme seiner Patienten insbesondere vor einer geplanten Behandlung sicherzustellen und damit das Insolvenzrisiko zu minimieren. Bei einer Kostenübernahmeverweigerung durch die Krankenkasse hat das Krankenhaus die Möglichkeit, den Patienten noch selbst zu Übernahme der Kosten zu verpflichten oder aber bei seinem finanziellen Unvermögen den Behandlungsfall dem Sozialamt anzuzeigen (vgl. BSG, Urteil vom 12.11.2003, B 3 KR 1/03 R, Rn. 27, [...]).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Urteilen des BSG vom 11.4.2002 (B 3 KR 24/01 R, [...]) und 17.5.2000 (B 3 KR 33/99 R, [...]), in denen festgestellt wurde, dass der Krankenhausträger an eine bindende Ablehnung der Kostenübernahme gegenüber dem Versicherten mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit qua Verwaltungsakt (selbst wenn er ihm gegenüber bekannt gegeben war) nicht gebunden ist. Soweit die höchstrichterliche Rechtsprechung dies damit begründet, dass einer Ausstrahlung der Bindungswirkung des Verwaltungsaktes auf das Abrechnungsverhältnis entgegenstehe, dass das Krankenhaus am Subordinationsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten selbst nicht beteiligt sei (Urteil vom 17.5.2000, a.a.O., Rn. 16; Urteil vom 11.4.2002, a.a.O., Rn. 24), lässt sich dies nicht als allgemeingültige These auf die hiesige Konstellation übertragen. Die Schlussfolgerung des BSG ist vielmehr in dem Lichte zu werten, dass in den zugrundeliegenden und insoweit nicht vergleichbaren Fällen im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme objektiv ein Leistungsanspruch des Versicherten bestand, so dass ein Durchschlagen der Kostenablehnung auf das Abrechnungsverhältnis der objektiven Rechtslage widersprochen hätte. Vorliegend bestand indes bereits im Verhältnis des Versicherten gegenüber der Krankenkasse objektiv kein Leistungsanspruch, weil der Leistungsanspruch als solcher (aufgrund eines gesetzlichen Tatbestandes) ausgesetzt war. Auf diesen Leistungsanspruch im Versicherungsverhältnis verzichtet indes auch das BSG nicht, wenn es ausdrücklich verlangt, dass bei dem Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen müssen (Urteil vom 17.5.2000, a.a.O., Rn. 16; Urteil vom 11.4.2002, a.a.O., Rn. 24). Daher ist es bei objektiv ruhendem Leistungsanspruch auch unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung nur konsequent, wenn es bei dem allgemeinen krankenversicherungsrechtlichen Grundsatz bleibt, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung korrespondiert (st. Rsprg. des BSG, zuletzt Urteil vom 1.7.2014, B 1 KR 1/13 R, Rn. 13 m.w.N., [...]). Denn unabhängig davon, dass sich nur so die hinter § 16 Abs. 3a SGB V stehende gesetzgeberische Sanktionierungsintention durchsetzen lässt, ist zu beachten, dass sich die Pflicht der Krankenkassen, die Leistungen der Krankenhäuser unmittelbar zu vergüten nach der Gesetzeskonzeption nur damit begründen lässt, dass die Krankenhäuser mit ihren Leistungen die Leistungspflicht der Krankenkassen gegenüber dem Versicherten erfüllen. Daraus folgt jedoch, dass die Krankenkassen nicht alle Forderungen von Krankenhäusern ungeprüft zu begleichen haben. Vielmehr beschränkt sich die Vergütungspflicht nach Regelungssystem und -zweck auf objektiv rechtmäßig erbrachte (sowie sachlich und rechnerisch richtig abgerechnete) Leistungen.

Auch der Einwand der Klägerin, das behandelnde Krankenhaus habe der Versichertenkarte des Beigeladenen das Ruhen seines Leistungsanspruchs nicht entnehmen können, vermag an der Tatbestandswirkung des ruhenden Leistungsanspruchs nichts zu ändern. Ein derartiges Vertrauen ist bereits nicht schutzwürdig. Zum einen ist die Krankenkasse weder verpflichtet, die Versichertenkarte im Falle des Ruhens einzuziehen (arg. e. § 291 Abs. 4 S. 1 - "bei Beendigung des Versicherungsschutzes") noch auch nur das Ruhen des Leistungsanspruchs auf der Krankenversichertenkarte elektronisch zu vermerken (arg. e. § 291 Abs. 2a S. 3 "kann"). Zum anderen ist die Versichertenkarte als Versicherungsnachweis bei stationärer Krankenhausbehandlung nicht vorgesehen: § 15 Abs. 2 SGB V gilt nur für die ambulante Behandlung und § 291 Abs. 1 S. 3 SGB V erlaubt eine Verwendung der Krankenversichertenkarte insbesondere zu Zwecken der Datenverarbeitung nur im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie für die Abrechnung mit den sonstigen Leistungserbringern (vgl. BSG, Urteil vom 12.11.2003, a.a.O., Rn. 25, [...]).

Das Ruhen des Behandlungsanspruchs des Beigeladenen führt dazu, dass der auf dessen stationäre Behandlung in der Zeit vom 12.1.2009 bis 16.1.2009 bezogene Vergütungsanspruch - dauerhaft und insoweit endgültig - nicht verwirklicht werden kann (vgl. Blöcher in: jurisPK-SGB V, 2. Auflage 2012, § 16 Rn. 12). Denn das Ruhen des Leistungsanspruchs ist erst durch Eintritt der Hilfebedürftigkeit des Beigeladenen im Sinne des SGB II zum 8.5.2009 beendet worden. Erst ab diesem Zeitpunkt hatte er wieder einen unbeschränkten Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten; für die hier streitige Vergangenheit blieb es hingegen bei dem Leistungsausschluss (§ 16 Abs. 3a S. 2, 2 Halbsatz SGB V). Welche Auswirkungen eine Begleichung des Beitragsrückstandes auf das Abrechnungsverhältnis hat und ob die gesetzliche Anordnung des Auflebens des Leistungsanspruchs mit Wirkung für die Zukunft in diesem Fall im Abrechnungsverhältnis in Ermangelung eines Schadens bei der Krankenkasse qua teleologischer Reduktion auch zur Realisierbarkeit eines in die Zeit des Ruhens fallenden Vergütungsanspruchs führen muss, kann der Senat offen lassen. Es ist unstreitig, dass der Beigeladene seine Beitragsschulden zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung noch nicht vollständig beglichen hatte. Nach § 16 Abs. 3a S. 2, 2 Halbsatz SGB V kommt eine Beendigung des Ruhens indes nur in Betracht, wenn "alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind".

Die Kostentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Revision ist gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG aufgrund grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, da die Auswirkungen von § 16 Abs.3a SGB V auf den Vergütungsanspruch des in der Ruhenszeit behandelnden Krankenhauses bisher höchstrichterlich nicht geklärt sind.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren ist gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1, Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG) in Höhe der begehrten Behandlungskosten festzusetzen.