Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG).

Die am ... .2002 geborene Klägerin wurde am 19.07.2002 nach der Vorsorgeuntersuchung U4, die unauffällig verlief, mit dem Impfstoff Hexavac gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Haemophilus B, Hepatitis B und Poliomyelitis geimpft. Am 24.07.2002 wurde die Klägerin stationär im S K K K aufgenommen. In der Anamnese durch die Mutter ist vermerkt, dass die Klägerin vor fünf Tagen geimpft worden sei, am Abend Schreiattacken gehabt habe, die über das Wochenende angehalten hätten. Seit dem 23.07.2007 seien Krampfanfälle aufgetreten, insgesamt fünfmal. Andere Nebenerscheinungen oder Fieber wurden nicht bemerkt. Die Temperatur wurde mit 37,9 Grad gemessen. Nach Durchführung verschiedener Untersuchungen wurde die Diagnose eines West-Syndroms gestellt, da sowohl nach dem EGG-Befund mit Nachweis einer typischen Hypsarrhythmie als auch von der Art der Anfälle mit tonischen und myoklonischen Anfällen von einer BNS-Epilepsie auszugehen sei. Am 23.08.2002 erfolgte die zweite Hexavac-Impfung, nachdem zuvor als auch danach Krampfanfälle aufgetreten waren.

Im Februar 2005 beantragte die Klägerin über ihre Eltern Versorgung nach dem IfSG wegen eines Impfschadens.

Das Amt für soziale Angelegenheiten Koblenz zog die Schwerbehindertenunterlagen bei. Nach dem Schwerbehindertenrecht war bei der Klägerin mit Bescheid vom 23.11.2004 ein Grad der Behinderung (GdB) von 50 festgestellt worden. Sodann zog das Amt für soziale Angelegenheiten die Behandlungsunterlagen des Klinikums K und des Sozialpädiatrischen Zentrums B K bei und ließ die Klägerin durch Prof. Dr. R, Ärztlicher Direktor der Abteilung Pädneurologie der Universitäts-Kinderklinik H begutachten. Dieser kam nach einer Untersuchung der Klägerin im Mai 2006 zu dem Ergebnis, aus kinderärztlicher Sicht sei seit langer Zeit die Indikation zur Durchführung der Pertussis-Impfung gegeben, auch wenn in den sechziger und siebziger Jahren über die Möglichkeit der Entwicklung einer Epilepsie in diesem Zusammenhang diskutiert worden sei. Ein Krampfanfall mit Fieber nach DPT-Impfung sei als mögliche Impfkomplikation gut bekannt und unstreitig anerkannt. Nach einer DPT-Impfung könne sich bei genetisch prädisponierten Patienten eine Epilepsie entwickeln, die durch einen Fieberkrampf ausgelöst werde. Dieser Fieberkrampf werde zum Realisationsfaktor einer nachfolgenden Epilepsie. Eine wesentliche Temperaturerhöhung im zeitlichen Zusammenhang mit der Manifestation der ersten Anfälle sei bei der Klägerin aber nicht festgestellt worden. Zudem habe sich die Epilepsie direkt als Epilepsie mit BNS-Anfällen und nicht als unspezifischer Fieberkrampf manifestiert. Zwar würden publizierte Daten dafür sprechen, dass nach DPT-Vaccinationen eine erhöhte Rate von Krampfanfällen zu beobachten seien. Allerdings gebe es natürlicherweise für jeden Säugling ein gewisses Basisrisiko, unabhängig von der Impfung, gerade zu diesem Zeitpunkt einen Krampfanfall zu erleiden bzw. eine Epilepsie mit BNS-Anfällen zu entwickeln, deren Manifestationsgipfel ja gerade um den 4. bis 6. Lebensmonat liege. Aufgrund dieses allgemeinen Hintergrundrisikos sei zu erwarten, dass 7/10.000 der Kinder innerhalb einer Woche um die Impfung herum einen ersten Krampfanfall erleiden würden. Krampfanfälle nach DPT-Vaccination seien nicht so sehr Folge der Impfung, sondern die Impfung führe dazu, dass ein Ereignis, das später eingetreten wäre, sich früher manifestiere. Dafür spreche, dass die Häufigkeit von Krampfanfällen in der ersten Woche nach der Impfung höher, in der zweiten Woche nach der Impfung jedoch deutlich niedriger als zu erwarten sei. In den neuesten Untersuchungen habe sich gezeigt, dass bei mittlerweile 635.000 DPT-Impfungen in Nordbayern seit 1982 kein einziger bleibender Schaden auf die Impfung zurückzuführen sei. Allerdings könne nicht ausgeschlossen werden, dass in besonders gelagerten Fällen ein kausaler Zusammenhang bestehen könne, da sich neurologische Zeichen früher zeigen könnten auch wenn ein gewisser Prozentsatz der Komplikationen reine Koinzidenz sein könnten.

Die Epilepsie habe sich bei der Klägerin so manifestiert, wie es bei vielen hundert Kindern in Deutschland jedes Jahr geschehe, für die jedoch keinerlei zeitliche Beziehung zwischen der Impfung und der Epilepsie mit BNS-Anfällen bestehe. Beginn, Klinik und Verlauf der Epilepsie bei der Klägerin seien geradezu klassisch und lehrbuchhaft. Es sei sehr unwahrscheinlich, dass bei der Klägerin die Epilepsie mit BNS-Anfällen durch die Impfung mit Hexavac hervorgerufen worden sei.

Mit Bescheid vom 29.08.2006 lehnte das Amt für soziale Angelegenheiten darauf gestützt den Antrag der Klägerin ab. Eine gesundheitliche Schädigung aufgrund der durchgeführten Impfung könne nicht nachgewiesen werden. Weder aus den anamnestischen Schilderungen noch aus den erhobenen Zusatzuntersuchungen ließen sich Hinweise darauf finden, dass ein über den zeitlichen Zusammenhang hinausgehender kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung und dem WestSyndrom bestehe. Den Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte nach versorgungsärztlicher Beteiligung mit Widerspruchsbescheid vom 14.05.2007 zurück.

Im hiergegen vor dem Sozialgericht Koblenz durchgeführten Klageverfahren hat das Sozialgericht Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG des Dr. H .

Der Sachverständige ist in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 07.09.2009 im Wesentlichen zu dem Ergebnis gelangt, bei der Klägerin bestehe seit Juli 2002 eine Hirnentwicklungsstörung mit Ausbildung eines West-Syndroms. Es beständen weiterhin deutliche Retardierungen der kognitiven und motorischen Funktionen. Die Erkrankung sei nach den WHO-Kriterien wahrscheinlich durch die Verabreichung von Hexavac-Impfungen verursacht worden. Der zeitliche Verlauf, neue Erkenntnisse über die Toxizität der verwendeten Impfstoffe und ihrer Adjuvantien und das Fehlen alternativer Ursachen würden im Fall der Klägerin für eine solche Einschätzung sprechen.

Der Beklagte ist dem Ergebnis des Gutachtens des Sachverständigen durch Vorlage einer sozialmedizinischen Stellungnahme des Dr. B entgegengetreten. Dieser hat darauf hingewiesen, dass bei der Klägerin durch Sonographie und Kernspintomographie ein diffuses Hirnödem im Rahmen einer Encephalopathie oder Encephalitis ausgeschlossen worden sei. Daher spiele das von Dr. H erwähnte Aluminiumhydroxid als so genanntes Adjuvanz oder unspezifischen Immunverstärker im Hexavac keine Rolle, weil das vermutete Ergebnis dieser Reaktion, eine Encephalopathie, durch die bildgebenden Verfahren ausgeschlossen worden sei.

Mit Urteil vom 11.06.2010 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, der Klägerin stehe kein Anspruch gegen die Beklagte auf Anerkennung von Gesundheitsstörungen als Folgen einer Impfung zu. Unstreitig sei die Klägerin am 19.07.2002 durch Dr. H mit dem zugelassenen Impfstoff Hexavac geimpft worden und leide an einer Epilepsie mit BNS-Anfällen sowie einer Entwicklungsstörung. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und dem West-Syndrom sei aber nicht wahrscheinlich. Es fehle vor allem der Nachweis einer deutlich erhöhten Körpertemperatur im Anschluss an die Impfung. Als die Klägerin am 24.07.2002 gegen 16.30 Uhr in der Kinderklinik K aufgenommen wurde, habe die Körpertemperatur 37,9 Grad betragen. Über Fieber oder Fieberanfälle sei in der Anamnese nichts berichtet worden. Auch im HTZ-N hätten die Eltern die Frage nach Fieber im Anschluss an die Impfung verneint. Nach Ansicht des Sachverständigen Prof. Dr. R sei die Epilepsie der Klägerin lehrbuchhaft aufgetreten, ohne vorherigen Fieberkrampf aber gleichzeitig mit den BNS-Anfällen. Bei dieser Sachlage könne kein krankhaftes Geschehen festgestellt werden, das zunächst einen ZNS-Defekt verursacht habe, der in der weiteren Folge eine Epilepsie ausgelöst hätte. Das West-Syndrom sei eine Erkrankung, die zu 90 % im ersten Lebensjahr auftrete mit einer Häufigkeit von 1 : 4.000 bis 1 : 6000, weshalb im Jahr 2002 bei 719.250 Neugeborenen ca. 120 bis 180 Krankheitsfälle aufgetreten sein müssten. Da die U4 im 3./4. Lebensmonat stattfinde und im Allgemeinen, wenn keine Impfhindernisse vorlägen, bei dieser Untersuchung geimpft werde, sei zu erwarten, dass einige der jährlichen Krankheitsfälle in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung auftreten würden. Ein zeitlicher Zusammenhang sei jedoch kein ursächlicher Zusammenhang, der für die Anerkennung des Impfschadens gefordert werde.

Am 06.07.2010 hat die Klägerin gegen das ihr am 25.06.2010 zugestellte Urteil Berufung eingelegt.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Dr. H, Oberarzt und Leiter der Neuropädiatrie und des Sozialpädiatrischen Zentrums der Universitätskinderklinik K .

Der Sachverständige hat die Klägerin im März 2011 untersucht und ist in seinem Gutachten im Wesentlichen zu dem Ergebnis gelangt, bei der Klägerin bestehe ein Dauerleiden in Form einer leichten geistigen Behinderung, die sich infolge einer im 4. Lebensmonat wenige Tage nach der ersten Sechsfach-Impfung (Hexavac) erstmals aufgetretenen West-Syndroms entwickelt habe. Ein Kausalzusammenhang zwischen der Impfung und dem West-Syndrom lasse sich nicht mit Wahrscheinlichkeit feststellen. Der Beginn des West-Syndroms im 4. Lebensmonat sei typisch für diese Erkrankung. Das Dilemma, eine wissenschaftlich beweisbare Kausalkette belegen zu müssen, könne mangels geeigneter Daten nicht gelöst werden.

Ein Kausalzusammenhang könne aber prinzipiell auch nicht widerlegt werden, so dass die Kann-Versorgung nicht von vornherein auszuschließen sei. Für die Inanspruchnahme einer Kann-Versorgung könne festgestellt werden, dass die Ursache des Leidens der Klägerin ungewiss sei. Ungewissheit bestehe aber auch in der Wissenschaft darüber, ob die erfolgte Impfung in Einzelfällen zu dem aufgetretenen Dauerleiden führen könne. Die Untersuchungen im Rahmen des Gutachtens hätten keine Hinweise ergeben, die zu einer sinnvollen Ursachensuche führen würden. Da in Einzelfällen schwere neurologische Erkrankungen nach Keuschhusten-Ganzkeimimpfung belegt seien und bei der Klägerin keine andere Ursache des West-Syndroms nachweisbar sei, sei in Übereinstimmung mit Prof. Dr. R und der übrigen Literaturmeinung ein Zusammenhang zwischen Impfung und Erkrankung nicht ausgeschlossen. Unter der Vorstellung einer genetischen Prädisposition (so auch Prof. Dr. R) bestehe zumindest die gute Möglichkeit einer Triggerung der Erkrankung der Klägerin durch die Impfung. Das frühe Auftreten durch die Impfung werde die Wahrscheinlichkeit einer Gesamtprognose begründen. Es sei wahrscheinlich kein Zufall, dass nach der Impfung die Klägerin genau in diesem Zeitraum erkrankt sei; es sei daher die Anerkennung des Impfschadens im Rahmen einer Kann-Versorgung zu empfehlen. Der Grad der Schädigungsfolgen sei mit 50 anzusetzen.

Die Klägerin trägt vor,

das Sozialgericht verkenne, dass Dr. H, auf den sie sich stütze, auf die Wirkung von Impfstoffen spezialisiert sei, während Prof. Dr. R als Kinderneurologe damit befasst sei, bereits aufgetretene Krankheitsbilder zu behandeln. Dr. H habe den ursächlichen Zusammenhang des bei ihr bestehenden BNS-Syndroms mit der zuvor erfolgten Impfung zutreffend bejaht. Als mögliche unerwünschte Wirkung der Impfung bestehe das Risiko des Auftretens einer Epilepsie, was sich aus dem Beipackzettel des Impfstoffs ergebe. Die statistische Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung in einem Zeitrahmen sei nicht ausschlaggebend für die Bewertung eines Einzelfalls.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 11.06.2010 sowie den Bescheid des Amtes für soziale Angelegenheiten Koblenz vom 29.08.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.05.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, eine BNS-Epilepsie als Folge der Impfung vom 19.07.2007 anzuerkennen und Versorgung nach einem Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 50 zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte trägt unter Bezugnahme auf eine versorgungsärztliche Stellungnahme des Dr. B vor,

in Übereinstimmung mit dem Gutachten des Dr. H sei davon auszugehen, dass ein Kausalzusammenhang zwischen der stattgehabten Impfung und dem West-Syndrom nicht mit Wahrscheinlichkeit festgestellt werden könne, was auch in Übereinstimmung mit dem Gutachten des Prof. Dr. R stehe. Das Begutachtungsergebnis von Dr. H sei durch das vom Senat eingeholte Gutachten widerlegt. Den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H zur Kann-Versorgung sei hingegen nicht zu folgen. Eine Kann-Versorgung entfalle, wenn sich die Frage des ursächlichen Zusammenhangs bereits in der Gesamtheit beantworten lasse. Diese Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs habe Dr. H geprüft und letzten Endes verneint, so dass ein Raum für eine Kann-Versorgung nicht mehr bestehe. Darüber hinaus komme eine Kann-Versorgung schon deshalb nicht in Betracht, weil der geforderte zeitliche Zusammenhang zwischen der Impfung und der Manifestation des Leidens nicht gewahrt sei. Allgemeine Reaktionen wie leichte bis mäßige Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptomatik wie Frösteln, Kopf oder Gliederschmerzen, Schläfrigkeit, Unruhe, Reizbarkeit, ungewöhnliches Schreien oder Magen-Darm-Beschwerden seien ärztlicherseits im Anschluss an die Impfung nicht objektiviert worden. Allenfalls die Eltern würden sich rückblickend an ein anhaltendes Schreien oder eine Unruhe zwei Stunden nach der Impfung erinnern. Dabei handele es sich um Befunde, die bei jedem Säugling auch ohne Impfung im Verlauf eines jeden Tages auftreten könnten und nach dem neuesten Erkenntnisstand mit Vorboten einer Grunderkrankung nichts zu tun hätten.

In Übereinstimmung mit Prof. Dr. R sei das vier Tage nach der Impfung diagnostizierte West-Syndrom nicht mit einem Vorboten, sondern mit einem Kardinalsyndrom, einer Säuglingsepilepsie im Sinne von BNS-Krämpfen aufgetreten, was aufgrund der Kürze der Zeit mit der Impfung nichts zu tun haben könne. Auch Dr. H habe berichtet, dass der Zeitpunkt der Verursachung sowie der Entwicklung der Encephalopathie eines West-Syndroms und das Auftreten der Krampfanfälle meist um Wochen bis Monate auseinander liegen würden, weshalb ein zeitlicher Zusammenhang nicht gegeben sei. Die vom Gutachter angegebenen Brückensymptome in der Form von Unruhe und Schreien seien unspezifisch und daher nicht geeignet, den Beginn der Grunderkrankung West-Syndrom zu markieren.

Im Übrigen wird zur Ergänzung Bezug genommen auf den Inhalt der beigezogenen und die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten des Beklagten sowie der Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.