Mit der Klage wendet sich die klagende Krankenkasse gegen einen Beschluss der beklagten Schiedsstelle nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), mit dem diese eine zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgesetzt hat.

Das zu 1 beigeladene Klinikum begehrte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 8.10.2013 die Vereinbarung einer ergänzenden Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für sechs pädiatrische Spezialambulanzen ihres Klinikums, die an die dortige Fachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin angegliedert sind, für die Jahre 2009 bis 2014. Die beteiligten Krankenkassen bzw. -verbände vertraten die Auffassung, der Beigeladenen zu 1 stehe für die Jahre 2009 bis 2012 keine Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V zu, da sie die Pauschale erst 2013 geltend gemacht habe. Die Beigeladene zu 1 und die beteiligten Krankenkassen bzw. -verbände einigten sich diesbezüglich auf ein Ergebnisprotokoll vom 17.3.2014 mit verschiedenen Eckpunkten. Darin hieß es ua:

1. Die Kassenverbände halten an ihrer Rechtsauffassung fest, dass dem Krankenhaus für die Jahre 2009 bis 2012 kein Anspruch auf eine Quartalspauschale nach § 120 Abs 1a SGB V zusteht, da ein solcher Anspruch in den betreffenden Jahren nicht geltend gemacht wurde. Das Krankenhaus teilt diese Auffassung nicht und wird für die Jahre 2009 bis 2012 die Schiedsstelle anrufen.

2. Für den Fall, dass ein Anspruch nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2009 bis 2012 bestehen sollte, gilt eine Quartalspauschale in Höhe von 110,-- € für die aus der Anlage 2 des jeweiligen Honorarbescheides der KV ersichtlichen Fälle als geeinigt.

Mit Beschluss vom 14.10.2014 (zugestellt am 2.12.2014) setzte die Beklagte auf den Antrag der Beigeladenen zu 1 für den Zeitraum vom 1.1.2010 bis zum 31.12.2012 eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V in Höhe von 110,-- € fest; im Übrigen, dh hinsichtlich des Zeitraums vom 1.1.2009 bis zum 31.12.2009, lehnte sie den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus: Mit dem Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG) vom 22.12.2010 habe der Gesetzgeber für Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V die Konfliktlösung durch die Schiedsstelle eingeführt. Sie, die Beklagte, könne aufgrund des Grundsatzes des intertemporalen Verfahrensrechts auch in Fällen entscheiden, die zusätzliche Pauschalen für Jahre vor dem Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung beträfen, wenn das Verfahren erst danach anhängig gemacht werde. Die ergänzenden Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V könnten entgegen der Auffassung der Krankenkassen bzw. -verbände auch für zurückliegende Jahre vereinbart werden, auch wenn der Krankenhausträger die zusätzliche Vergütung erst danach geltend gemacht habe. Im Gegensatz zum Krankenhausfinanzierungsrecht enthalte § 120 Abs. 1a SGB V keine Vorgabe, die lediglich eine prospektive Vereinbarung der Pauschalen zulasse. Nach § 40 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) entstünden Ansprüche auf Sozialleistungen unabhängig von einer Antragstellung, sobald die gesetzlichen Voraussetzungen vorlägen. Sie, die Schiedsstelle, vertrete deshalb mehrheitlich die Auffassung, dass vorliegend eine rückwirkende Festsetzung einer Pauschale möglich sei. Ansprüche nach § 120 Abs. 1a SGB V verjährten nach der hier anzuwendenden Regelung des § 45 Abs. 1 SGB I vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden seien. Die Verjährungsfrist für eine Pauschale zugunsten der Beigeladenen zu 1 für das Jahr 2010 habe daher erst mit dem 31.12.2014 geendet. Deshalb sei der Anspruch für dieses Jahr und erst recht für die Jahre 2011 bis 2012 nicht verjährt. Hinsichtlich einer Pauschale für das Jahr 2009 sei demgegenüber Verjährung eingetreten. Der Anspruch sei nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe als ergänzende Regelung zur Verjährung bei der kurzen Verjährungsfrist nicht (Hinweis auf Bundessozialgericht - BSG - 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R). Zudem setze Verwirkung neben dem Zeitablauf weitere besondere Umstände voraus - Verwirkungsverhalten, Vertrauensverhalten - (Hinweis auf BSG 1.7.2014 - B 1 KR 2/13, B 12 KR 48/12 R), woran es vorliegend fehle.

Am 29.12.2014 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie trägt vor: Für einen Anspruch auf eine oder mehrere Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V für die Jahre vor 2013 sei keine Anspruchsgrundlage ersichtlich. Solche Pauschalen seien nach § 120 Abs. 1a Satz 1 SGB V nur zu vereinbaren, wenn sie erforderlich seien. Dies setze voraus, dass dem Krankenhaus so wenig finanzielle Mittel zur Verfügung stünden, dass damit der laufende Betrieb nicht mehr finanziert werden könne, sodass die entsprechenden Leistungen nicht mehr kostendeckend erbracht werden könnten. Zweck des § 120 Abs. 1a SGB V sei es nämlich, mögliche Versorgungsengpässe bei der fachärztlichen ambulanten Versorgung von schwer chronisch kranken Kindern und Jugendlichen durch Unterfinanzierungen zu vermeiden. Die Beigeladene zu 1 habe jedoch nicht schlüssig darlegen können, dass sie zur Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten in den Jahren 2010 bis 2012 auf die Vereinbarung einer oder mehrerer Pauschalen angewiesen gewesen sei. Zu beachten sei auch, dass die Beigeladene zu 1 in den Jahren 2009 bis 2013 durch neue Ermächtigungen ihre Kinderspezialambulanzen nochmals deutlich ausgebaut habe. Eine Vereinbarung zusätzlicher Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V sei nach der Konzeption des Gesetzes für Jahre vor dem Jahr der Geltendmachung durch den Krankenhausträger ausgeschlossen. Dies ergebe sich aus der in § 120 Abs. 1a Satz 7 SGB V vorgesehenen Berücksichtigung der Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Nach dem in § 120 Abs. 1a Satz 5 und 7 SGB V zum Ausdruck kommenden Solidarprinzip solle die Unterdeckung der Kinderspezialambulanzen von allen Einrichtungen, die am "Regelungsverbund" Landesbasisfallwert teilnähmen, aufgefangen werden. Bei einer rückwirkenden Vergütung ohne die Möglichkeit der Anpassung des Landesbasisfallwerts würde stattdessen die Solidargemeinschaft der Versicherten belastet. Deshalb sei vorliegend erst ab dem Jahr 2013 eine zusätzliche Pauschale in Betracht gekommen. Die Erforderlichkeit einer solchen hätte den Landesverbänden der Krankenkassen zum Zweck der Vereinbarung einer Pauschale so rechtzeitig nachgewiesen werden müssen, dass die zeitige Umsetzbarkeit gewährleistet gewesen sei. In dieser Rechtsauffassung sehe sie sich durch einen entsprechenden Beschluss der saarländischen Schiedsstelle vom 2.2.2015 bestätigt. Zudem seien die Krankenhausärzte der Beigeladenen zu 1 in einem dezidiert geregelten Umfang zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt; über diese Ermächtigung hinausgehende Leistungen dürften nicht erbracht bzw. abgerechnet werden. Im Übrigen seien die Ansprüche für die Jahre 2010 bis 2012 verwirkt, da sie nicht mehr mit der Geltendmachung von Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V durch die Beigeladene zu 1 habe rechnen müssen. Es werde auch bestritten, dass die von der Beigeladenen zu 1 behauptete Fallzahl von 8.105 zutreffend sei. Diese Fallzahl spiele vorliegend insofern eine Rolle, als sie einen wichtigen Indikator dafür darstelle, inwiefern in der betreffenden Einrichtung Leistungen, die über den EBM(Ä) hinausgingen bzw. dort nicht abgebildet würden, erbracht würden.

Die Klägerin beantragt,

den Beschluss der Beklagten vom 14.10.2014 aufzuheben, soweit darin für den Zeitraum vom 1.1.2010 bis zum 31.12.2012 eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V in Höhe von 110,-- € festgesetzt wurde.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt vor: Für ihre Argumentation, eine Vereinbarung über Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V könne nicht rückwirkend für Jahre vor dem Jahr der Geltendmachung geschlossen werden, habe die Klägerin keine gesetzliche Grundlage aufzeigen können. Nach dieser Vorschrift seien zwingend ergänzende Pauschalen zu vereinbaren. Die Frage der Berücksichtigung von Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts sei im Rahmen der Vereinbarung nach § 120 Abs. 1a SGB V nicht entscheidungsrelevant. Auch die Fallzahl sei erst im Zusammenhang mit der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts zu klären.

Die Beigeladene zu 1 beantragt ebenfalls,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung der Beklagten für zutreffend und trägt ergänzend vor: Die Rüge der Klägerin hinsichtlich der Fallzahl von 8.105 gehe im vorliegenden Rechtsstreit ins Leere, weil die Beklagte keine Fallzahl festgesetzt habe. Zudem habe die Klägerin die Fallzahl bis zur mündlichen Verhandlung der Beklagten nicht thematisiert, geschweige denn bestritten. Für eine Ausschlussfrist jeweils bis zum 31.12. eines Jahres zur Geltendmachung einer Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V gebe es keine Rechtsgrundlage. Die nach dem Gesetz vorgesehene Bereinigung des Landesbasisfallwerts lasse keine Gründe für eine Ausschlussfrist erkennen. Da die Gesetzesbegründung zum Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) ausdrücklich vorsehe, dass Pauschalen für das Jahr 2009 auch erst beim Landesbasisfallwert für das Jahr 2010 berücksichtigt werden könnten (Hinweis auf BT-Drucksache 16/11429 Seite 46 zu § 120 SGB V), lasse sich ein gesetzgeberisch gewollter Ausschluss von Vereinbarungen über Pauschalen für einen zurückliegenden Zeitraum nicht erkennen.

Die übrigen Beteiligten haben sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen ist.