Umstritten ist ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die bei der Beklagten versicherte S G (geboren 1930) befand sich vom 5. bis 27.3.2012 zur stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 4.4.2012 einen Betrag von 10.675,29 EUR in Rechnung. Die Beklagte schaltete ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. Nach dem in der Akte der Beklagten befindlichen Dokumentationsbogen sollte der SMD "kostenintensive Prozeduren" überprüfen. In seinem Schreiben an das Krankenhaus vom 12.4.2012 (Überschrift ua "Anzeige des SMD-Verfahrens gemäß § 275 SGB V") verlangte der SMD die Vorlage von Unterlagen. Der SMD gelangte zunächst zu dem Ergebnis, der durchgeführte stationäre Eingriff sei anstelle des OPS 5-458.01 (erweiterte Kolonresektion mit Entfernung von Nachbarorganen: Hemikolektomie rechts: Offen chirurgisch mit Anastomose verschlüsselt) mit dem OPS 5-455441 (wohl gemeint: 5-45541: Resektion des Colon ascendens mit Coecum und rechter Flexur [Hemikolektomie rechts]: Offenchirurgisch mit Anastomose) zu kodieren (Stellungnahme vom 31.8.2012), folgte aber später der Argumentation der Klägerin. Unter dem 5.12.2012 verlangte die Klägerin daraufhin von der Beklagten eine Aufwandspauschale von 300,-- EUR. Die Beklagte beglich diese Rechnung.

Mit Schreiben vom 30.10.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie fordere die gezahlte Aufwandspauschale zurück. Zur Begründung führte sie aus, eine Überprüfung der von der Klägerin eingereichten Unterlagen habe ergeben, dass die Klägerin ihr mit der Mitteilung über die Entlassung der Versicherten eine fehlerhafte Datenmeldung eingereicht habe; die Angaben nach § 301 Abs 1 Nr 8 SGB V hätten gefehlt; daher seien die Voraussetzungen einer Aufwandspauschale nicht erfüllt. Die Beklagte verrechnete am 6.11.2014 einen Anspruch auf Rückforderung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,-- EUR mit anderen Forderungen der Klägerin. Die Klägerin machte daraufhin geltend, sie habe die Daten seinerzeit korrekt übermittelt; dagegen habe es die Beklagte versäumt, von ihr einen Kurzbericht anzufordern.

Am 31.3.2015 hat die Klägerin Klage erhoben. Das Sozialgericht (SG) Speyer hat die Beklagte mit Urteil vom 16.1.2017 verurteilt, an die Klägerin 300,-- EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.3.2015 zu zahlen. Im Übrigen (hinsichtlich eines weitergehenden Zinsanspruchs bereits ab dem 7.11.2014) hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Klägerin habe Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 300,-- EUR. Es könne offenbleiben, ob der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (Hinweis auf BSG 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R) zu folgen sei, dass § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Fällen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keine Anwendung finde. Vorliegend sei nämlich keine solche Prüfung, sondern eine Auffälligkeitsprüfung iSd § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V durchgeführt worden. Dies ergebe sich daraus, dass der SMD in seinem Schreiben vom 12.4.2012 an die Klägerin von einer "Anzeige des SMD-Verfahrens gemäß § 275 SGB V" gesprochen habe. Zudem zeigten der Inhalt dieses Schreibens und die darin genannten Unterlagen, dass nicht eine bloße sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung habe durchgeführt werden sollen, sondern eine Überprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Der Anspruch der Klägerin auf eine Aufwandspauschale sei auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Klägerin keine oder nur unzureichende Angaben nach § 301 Abs 1 Nr 8 SGB V an die Beklagte übermittelt habe. Nach dieser Vorschrift seien die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Im vorliegenden Fall gebe es jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass im Rahmen des durchgeführten stationären Aufenthalts überhaupt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen angefallen seien sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit hätten getroffen werden müssen. Soweit die Beklagte darauf abstelle, dass die Klägerin keinen Kurzbericht vorgelegt habe, sei darauf hinzuweisen, dass sie und der SMD einen solchen nicht angefordert hätten.Gegen dieses Urteil richtet sich die am 7.2.2017 eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten. Der Senat hat die Berufung durch Beschluss vom 20.11.2017 zugelassen.

Die Beklagte trägt vor: Das SG sei in Verkennung der Rechtsprechung des BSG von der Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung ausgegangen; vielmehr sei eine sachlich-rechnerische Überprüfung vorgenommen worden. Denn es sei um die Prüfung "kostenintensiver Prozeduren" gegangen, wie sich aus dem Dokumentationsbogen ergebe. Ein Krankenhaus könne eine Aufwandspauschale im Übrigen nicht verlangen, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung bzw ein Fehlverhalten des Krankenhauses zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst worden sei. Dies sei vorliegend der Fall gewesen. Das SG sei unzutreffend davon ausgegangen, dass es vorliegend keine Anhaltspunkte dafür gebe, dass im Rahmen des stationären Aufenthalts der Versicherten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen angefallen seien. Diese Annahme sei unzutreffend, weil das Krankenhaus auch den OPS 8-561.1 (funktionsorientierte physikalische Therapie: Monotherapie) übermittelt habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des SG Speyer vom 16.1.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor, die Rückforderung der Aufwandspauschale durch die Beklagte verstoße gegen Treu und Glauben (Hinweis auf Sozialgericht - SG - Nürnberg 1.12.2016 - S 7 KR 375/16). Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.