Die Beteiligten streiten im Rahmen der Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen darüber, ob diese nach einer Fallpauschale oder nach Pflegesätzen zuzüglich eines Sonderentgeltes abzurechnen sind.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses, in dem die bei der Beklagten gesetzlich versicherte L. T. (im Folgenden Versicherte) nach Verordnung ihrer Fachärztin für Gynäkologie in der Zeit vom 15. bis 28. Dezember 2000 wegen chronischer Pyometra (N 71.0, akute entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix) stationär behandelt wurde. Als Nebendiagnosen sind in der Aufnahmeanzeige ein Diabetes mellitus (E 11.9), ein Zustand nach Apoplex (I 63.9) und Muskeldystrophie (G 71.0) aufgeführt. Die Entlassungsanzeige enthält darüber hinaus noch die Diagnose sonstiger Genitalprolaps bei der Frau (N 81.8) sowie die Operationenschlüssel:

1-695.8: diagnostische (Urethro-)Zystoskopie intraoperativ,

5-683.11: Uterusexstirpation offen chirurgisch vaginal ohne Entfernung der Adnexe,

5-709.y: Operation Vagina und Douglasraum onA,

8-133.0: Einlegen Dauerkatheter Harnblase,

8-513: Tamponade nicht geburtshilfliche Uterusblutung.

Am 18. Dezember 2000 erfolgte die operative Versorgung mittels vaginaler Hysterektomie.

Mit Datum vom 18. Januar 2001 rechnete die Klägerin ihre Leistungen nach dem Sonderentgelt 15.02 für die Hysterektomie zuzüglich des Basis- und der Abteilungspflegesätze sowie des Investitionszuschlags für die neuen Länder ab und stellte der Beklagten insgesamt 11.521,41 DM in Rechnung. Die Beklagte kürzte den Rechnungsbetrag auf die Fallpauschale 15.02 und überwies einen Betrag in Höhe von 5.690,51 DM, der am 27. Februar 2001 bei der Klägerin einging.

Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung S. (MDK) führte in einem Gutachten vom 23. März 2001 aus: Nach den Unterlagen sei der Krankenhausaufenthalt für den genannten Zeitraum erforderlich gewesen. Die durchgeführte vaginale Hysterektomie bei Pyometra habe nach den Angaben des OP-Berichtes keinen nennenswerten operativen Mehraufwand erfordert, so dass die durchgeführten Maßnahmen unter die Kriterien der Fallpauschale 15.02 subsumierbar seien.

Auf die Übersendung dieses Gutachtens teilten die behandelnden Krankenhausärzte am 19. Juli 2001 mit, nicht der operative Mehraufwand sei für die Differenzierung zwischen Sonderentgelten und Fallpauschalen entscheidend, sondern die festgelegte Kombination von ICD-Nummern. Bei der Patientin hätten weder ein Uterus myomatosus noch eine Blutungsstörung vorgelegen, so dass die Diagnose Pyometra in eine Sonderentgeltcharge einzugliedern sei.

Die Beklagte wandte sich erneut an den MDK, der durch den Facharzt für Gynäkologie H. ein Gutachten vom 31. Januar 2002 erstellte. Darin ist ausgeführt, maßgeblich für die Abrechenbarkeit einer Fallpauschale sei die im Entgeltkatalog ausgewiesene Leistung in Verbindung mit der genannten Hauptdiagnose oder einer entsprechenden Diagnose. Nach den Abrechungsbestimmungen zum bundesweiten Fallpauschalenkatalog für Krankenhäuser sei die erbrachte Leistung als "entsprechende Diagnose" zu werten und könne deshalb nicht als Sonderentgelt abgerechnet werden, weil die Fallpauschale 15.02 vorrangig sei. Diese Einschätzung machte sich die Beklagte zu eigen.

Am 30. Dezember 2003 hat die Klägerin Klage am Sozialgericht Magdeburg erhoben und beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr für die stationäre Behandlung der Versicherten L. T. vom 15. bis 28. Dezember 2000 weitere 2.981,29 EUR nebst 4% Zinsen seit dem 30. Dezember 2003 zu zahlen. Sie hat die Auffassung vertreten, nach den Abrechnungsbestimmungen der §§ 15 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. 14 Abs. 4 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) seien die Voraussetzungen der Abrechnung der Fallpauschale 15.02 nicht gegeben. Es komme nicht darauf an, ob die durchgeführte vaginale Hysterektomie bei Pyometra keinen nennenswerten operativen Mehraufwand mit sich bringe. Die Kombination der ICD-Nummern sei für die Wertung einer Fallpauschale bindend. Da bei der Patientin weder ein Uterus myomatosus noch eine Blutungsstörung vorgelegen habe, könne nicht die Fallpauschale, sondern bei der Diagnose Pyometra nur das Sonderentgelt 15.02 abgerechnet werden.

Die Beklagte hat erwidert, nach den Abrechnungsbestimmungen des bundesweiten Fallpauschalenkataloges seien Fallpauschalen für die im Entgeltkatalog bestimmten Behandlungsfälle zu berechnen, wenn diese die Hauptleistung des Krankenhauses für Patienten, die das 14. Lebensjahr überschritten hätten, gewesen sei. Aufgrund der nach den Abrechnungsbestimmungen vorgegebenen Rangfolge der Definitionen sei zunächst der Operationenschlüssel nach OPS 301 (Spalte 4) heranzuziehen. Dieser sei der Fallpauschale 15.02 zuzuordnen. Der Diagnoseschlüssel nach der ICD (Spalte 3) grenze die Fallpauschalen ergänzend zu Spalte 4 näher ab, wobei die Fallpauschale auch bei "entsprechenden" Diagnosen abzurechnen sei, wenn die erbrachte Leistung nach Art und Aufwand der Leistung entspreche, die der Fallpauschalendefinition zu Grunde liege. Nach den überzeugenden MDK-Gutachten liege daher eine entsprechende Leistung vor. Wenn die Berechnung einer Fallpauschale möglich sei, sei nach § 14 Abs. 1 Satz 3 erster Halbsatz der BPflV die Berechnung von Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen ausgeschlossen.

Nach Vorlage der Patientenakte hat die Beklagte ein erneutes Gutachten des MDK vom 15. Juni 2004 eingeholt, in welchem zunächst die Krankenhausleistung im Einzelnen dargestellt wird. Ein operativer Mehraufwand bzw. eine Erweiterung des operativen Leistungsumfangs sei durch die Pyometra nicht entstanden. Die vaginale Hysterektomie sei nach dem Operationsbericht in typischer Weise erfolgt. Die durchgeführte Scheidenstumpfelevation stelle keinen deutlichen operativen Mehraufwand dar. Nur in schweren Fällen von Multimorbidität mit unbestimmbarer Hauptleistung werde die Fallpauschale nicht abgerechnet.

Nach der Verweisung des Rechtsstreits (Beschluss vom 16. Januar 2006) hat das Sozialgericht Stendal die Beklagte mit Urteil vom 13. September 2007 antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Die der durchgeführten Hysterektomie als Diagnose zu Grunde liegende Pyometra sei von den Diagnoseschlüsseln der Fallpauschale 15.02 nicht erfasst. Auch die Textdefinition der Fallpauschale 15.02 beschreibe diese Diagnose nicht. Eine "entsprechende" Diagnose sei nach der Rechtsprechung des BSG nur im Falle einer unbeabsichtigten Regelungslücke anzunehmen. Unter der Spalte 3 der Fallpauschalendefinition seien lediglich nichtentzündliche Erkrankungen der Gebärmutter aufgeführt, so dass die Nichterfassung der Pyometra als entzündliche und eitrige Erkrankung nicht auf einem Irrtum beruhe. Für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen seien die Vergütungsregelungen streng nach dem Wortlaut auszulegen und ließen keinen Spielraum für Bewertungen. Es widerspreche dem Zweck der Vergütungsregelungen, wenn eine Leistung erst durch medizinische Gutachten zugeordnet werden könne.

Gegen das der Beklagten am 23. Oktober 2007 zugestellte Urteil hat sie am 20. November 2007 Berufung eingelegt. Sie hat ein erneutes Gutachten des MDK vom 28. Mai 2008 beigezogen und ausgeführt, das Sonderentgelt 15.02 enthalte keine Angabe zu Diagnoseschlüsseln. Dies könne nicht dazu führen, dass sämtliche nicht unter der Fallpauschale genannten Diagnosen automatisch über das Sonderentgelt abzurechnen seien. Vielmehr sei zunächst das Vorliegen einer entsprechenden Diagnose zu prüfen. Abweichend zu der vom BSG entschiedenen Fallkonstellation seien der Fallpauschale 15.02 verschiedene ICD-Nummern zugeordnet. Zudem seien Diagnosen, die nach Art und Aufwand der erbrachten Leistung entsprechen, ausdrücklich der Fallpauschale zugewiesen. Diese Regelung würde ins Leere laufen, wenn auch die entsprechenden Diagnosen automatisch dem Sonderentgelt zuzuordnen seien.

Im Laufe des Verfahrens hat die Beklagte auf Nachfragen des Senats, weitere Gutachten des MDK vom 7. Dezember 2009, vom 10. März 2010 und vom 8. Oktober 2010 eingeholt. Darin ist zusammenfassend ausgeführt, die vaginale Hysterektomie ohne Adnexen sei bei einer Pyometra ein typischer Eingriff. Auch für die unter der Fallpauschale aufgeführten Diagnosen sei dies die typische operative Leistung. Wegen der Spezifität der dort aufgeführten Diagnosen könne eine Gleichsetzung nicht erfolgen. Im Rahmen der Vorbereitung auf einen operativen Eingriff könnten in Abhängigkeit von den Befunden Transfusionen, Antibiotika-Therapien oder die Behandlung von vaginalen Infektionen oder vaginalen Ulcera durchaus auch bei den in der Fallpauschale aufgeführten Diagnosen erforderlich sein. Zum Zeitpunkt der Behandlung sei ein präoperativer stationärer Behandlungstag üblich gewesen, so dass hier allenfalls zwei zusätzliche stationäre Tage sowie eine zusätzliche Antibiotikagabe über drei Tage festzustellen seien. Da auch im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen gelegentlich Therapien im Vorfeld der Operation erforderlich seien, handele es sich weniger um ein medizinisches, als um ein kalkulatorisches Problem. Die intraoperative Zystoskopie sei medizinisch nicht indiziert gewesen und aus diesem Grunde als nicht erforderlich einzustufen. Bei entsprechender Indikation hätte sie auch im Rahmen der üblichen präoperativen Diagnostik erbracht werden können. Ein operativer Mehraufwand sei aufgrund einer diagnostischen Zystoskopie nicht erkennbar. Die der Fallpauschale zugeordneten ICD-Schlüssel seien sehr unterschiedlich und zum Teil sehr weit gefasst. Wegen der Vielzahl und der Interpretierbarkeit der dieser Fallpauschale zugeordneten Diagnosen und Diagnoseschlüssel lasse sich nahezu jede Hysterektomie als Fallpauschale abrechnen. Ausdrücklich ausgeschlossen seien lediglich Uteruskarzinome (ausgenommen Carzinoma in situ). Die Fallpauschale stelle nicht auf die Symptomatik der Diagnose ab, sondern darauf, dass die Diagnose die Indikation für die Durchführung einer Hysterektomie darstelle. Werde eine Hysterektomie zur Behandlung einer Pyometra nach Ausschluss einer Karzinomerkrankung in typischer Art und Weise vaginal bzw. abdominal durchgeführt, ergäben sich in der operativen Vorgehensweise zur Hysterektomie aufgrund anderer Diagnosen (ausgenommen Karzinome) keine Unterschiede. Dies werde durch die Kommentierung zur Abrechnung von Fallpauschalen bestätigt, nach der nahezu jede Hysterektomie als Fallpauschale abrechenbar sei. Eine Pyometra sei daher regelmäßig bei allen Fällen gutartiger Histologie mit den in der Fallpauschale genannten Diagnosen hinsichtlich des Behandlungsaufwandes vergleichbar. Die Ausführungen der Klägerin zu entzündlichen bzw. nicht entzündlichen Erkrankungen und deren Einordnung in den ICD-Katalog seien daher unerheblich. Entscheidend sei allein Art und Aufwand der entsprechenden Leistung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stendal vom 13. September 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie beruft sich auf das erstinstanzliche Urteil und hat ergänzend ausgeführt, alleine die Vereiterung der Gebärmutter sowie die Durchführung der präoperativen Antibiotika-Therapie schließe eine Einordnung als entsprechende Diagnose aus. Eine solche könne nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur vorliegen, wenn sie nicht im ICD eigenständig aufgeführt sei. Die Diagnose N71.0 (akute entzündliche Krankheit des Uterus) finde sich aber im ICD wieder. Die in der Fallpauschale aufgeführten Diagnosen seien alle nichtentzündlicher Art. Es handele sich dabei um gutartige Wucherungen und Blutungsstörungen. Diese seien mit der vorliegenden Diagnose der Pyometra nicht vergleichbar. Zur Behandlung der Pyometra sei ein erheblich höherer Aufwand erforderlich. Dies zeige die durchgeführte Antibiotika-Therapie sowie die intraoperative Blasenspiegelung. Es sei nicht nur auf die operative Leistung abzustellen, da der rein operative Aufwand sowohl bei der Fallpauschale 15.02 als auch bei dem entsprechenden Sonderentgelt gleich sei. Bei der Patientin sei eine langfristige kombinierte Antibiotika-Therapie präoperativ intravenös durchgeführt worden. Dabei handele es sich nicht um eine übliche, vor jeder Uterusextirpation regelmäßig zu erbringende Therapieleistung. Es sei nicht anzunehmen, dass der Verordnungsgeber die entzündliche und/oder eitrige Gebärmutter irrtümlich nicht in den Fallpauschalenkatalog aufgenommen hat. Die Fallpauschale 15.02 beinhalte die Leistungen der Gebärmutterentfernung bei verschiedenen, nicht entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane einschließlich von Blutungen. Bei der Diagnose N71.0 Pyometra (vereiterte Gebärmutter) handele es sich demgegenüber um eine entzündliche Erkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane. Diese entzündlichen Krankheiten fänden sich unter N70 bis N77 des ICD-Katalogs und damit in einem anderen Kapitel als die unter N80 bis N98 aufgeführten nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltrakts. Bei der Pyometra handele es sich daher nicht um eine entsprechende Diagnose.

Die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte der Klägerin haben vorgelegen und waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt dieser Akten sowie der Gerichtsakten ergänzend verwiesen.