Streitig ist, ob die Beklagte dem Kläger zu Recht Leistungen nach der Pflegestufe III nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) ab dem 1. März 2011 entzogen und nur noch nach der Pflegestufe II bewilligt hat.

Der am ... 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Er ist als schwer behinderter Mensch mit einem Grad der Behinderung von 100 sowie den Merkzeichen B, RF, aG und H anerkannt. Bei dem Kläger bestanden 2010 und 2011 ein Zustand nach Knochentuberkulose mit Entfernung des linken Kniegelenks, Verkürzung des linken Beines um 21 cm sowie starker Fehlbildung des linken Fußes, Arthrose mit Knickfußbildung des rechten Fußes, Zustand nach Clavikulafraktur rechts mit Arthrose beider Schultergelenke, Cox- und Gonarthrose, degenerative Wirbelsäulenveränderungen mit chronischem cervikalen Schmerzsyndrom, periphere arterielle Verschlusskrankheit, tuberkuloses Spätsyndrom, Zustand nach mehreren Magen-ulcera, Eisenmangelanämie, Osteoporose, Epilepsie, starke Sehschwäche, Innenohrschwerhörigkeit beidseits sowie Zustand nach Alkoholabusus.

Der Kläger hatte von der Beklagten seit Mai 2008 Leistungen nach der Pflegestufe I und ab Februar 2009 nach der Pflegestufe II bezogen.

Er hatte am 2. Dezember 2009 einen Antrag auf Höherstufung mittels eines Formulars der Firma S. gestellt. Die bei dieser Firma beschäftigte Frau R. hatte in einem - dem Antrag nicht beigefügten - Privatgutachten vom 16. Dezember 2009 einen Gesamtpflegebedarf von 317 min/Tag im Bereich der Grundpflege (Körperpflege 147 min, Ernährung 59 min, Mobilität 111 min) angenommen.

Die Beklagte hatte die Pflegefachkraft H. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt e.V. (MDK) das Gutachten vom 12. Januar 2010 erstatten lassen. Anamnestisch sei seit mehreren Monaten ein rapider körperlicher Abbau und eine deutliche Verschlechterung der Mobilität eingetreten. Die als Hilfsmittel verordneten zwei Unterarmgehstützen seien unbenutzt (anders als noch im Gutachten des MDK vom 25. Februar 2009). Der Gutachter hatte einen deutlich reduzierten Kräftezustand beschrieben. Der Kläger liege am Tag meist auf dem Sofa im Wohnzimmer. Als Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten nannte der Gutachter: Der Positionswechsel sei allein nicht möglich, Hilfe sei beim Lagewechsel im Bett und auf dem Sofa, beim Ein- und Ausstieg des Bettes und bei Transfers notwendig. Das Sitzen sei ohne Einschränkungen möglich, das Stehen nur kurz und mit Hilfsperson. Ein Hand-/Fußkontakt sei beidseits nicht möglich; beide Hände erreichten nur die Mitte der Unterschenkel. Der Nackenschürzengriff sei beidseits nicht möglich; beide Hände erreichten nur die Stirn und die Nierenflanken. Der Faustschluss sei beidseits komplett, die grobe Kraft beidseits fehle. Die Greiffunktion sei beidseits erhalten bei gestörter Feinmotorik. Es bestehe zeitweise ein Tremor beider Hände. Die deutliche Gangstörung erlaube nur ein bis zwei Schritte in der Wohnung mittels Hilfsperson, ansonsten werde der Rollstuhl genutzt. Als Pflegebegründende Diagnosen hatte der Gutachter genannt: Senilität und sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten. Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage 245 min täglich (Körperpflege 95 min, Ernährung 76 min, Mobilität 74 min). Im Bereich der Körperpflege bestehe ein Hilfebedarf in Form der vollen Übernahme aller Einzelverrichtungen. Die Körperpflege im Bad am Waschbecken sowie das Duschen einschließlich Haare waschen, Zahnprothesen- und Mundpflege werde vollständig von der Ehefrau übernommen. Im Bereich der Ernährung bestehe ebenfalls ein Hilfebedarf in Form der vollen Übernahme aller Verrichtungen. Der Kläger kaue sehr langsam. Im Bereich der Mobilität seien Hilfen beim Lagewechsel im Bett und auf dem Sofa, dem Kleiden einschließlich an- und ablegen von Wirbelsäulen- und Kniebandage, im Rollstuhl zur Körperpflege, zur Toilette und zu Tisch fahren einschließlich Hilfe bei Transfers hierzu notwendig.

Die Beklagte hatte mit Bescheid vom 21. Januar 2010 Leistungen nach der Pflegestufe III ab 1. Dezember 2009 bewilligt.

Am 7. Dezember 2010 ging bei dieser eine anonyme Anzeige an. Danach benötige der Kläger lediglich Krücken und begleite die Ehefrau bei allen Behördengängen. Auf den Rollstuhl sei er nicht angewiesen.

Die Beklagte ließ daraufhin die externe Gutachterin. S. für den MDK das Gutachten vom 27. Januar 2011 erstatten. Zur aktuellen Anamnese wurde ausgeführt: Der Allgemeinzustand habe sich nicht gebessert, Krampfanfälle träten wöchentlich bis alle zehn Tage auf. Der Kläger benötige rund um die Uhr Hilfe bei allen relevanten Verrichtungen. Die Gutachterin nannte bei den Schädigungen/Beeinträchtigungen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten (abweichend zum Vorgutachter): die grobe Kraft der Hände sei beidseits gemindert, der Händedruck aber wenig abgeschwächt und bei der Verabschiedung normal. Hinsichtlich der erhaltenen Greiffunktion mit gestörter Feinmotorik bestehe ein wechselnder Zustand. Der angegebene zeitweise Tremor der Hände sei zu keiner Zeit erkennbar gewesen, jedoch bei Demonstration des Trinkens aus einer Schnabeltasse. Die übrigen Funktionsbeschreibungen decken sich mit der Beschreibung im Gutachten vom 11. Januar 2010. Als pflegebegründende Diagnosen nannte die Gutachterin neben den bereits bekannten noch Mobilitätsminderung und Verdacht auf Polyneuropathie. Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage 200 min täglich (Körperpflege 110 min, Ernährung 48 min, Mobilität 42 min). Im Bereich der Körperpflege sei eine Verbesserung zum Vorgutachten eingetreten. Bei ausreichender Handkraft beidseits sei die Mithilfe des Klägers möglich, auch durch Aktivität der oberen, weniger aber der unteren Extremitäten. Im Bereich der Ernährung sei ebenfalls eine Verbesserung eingetreten. Brote könnten überwiegend selbstständig gegessen und Getränke mit Schnabeltasse teilweise selbstständig eingenommen werden. Im Bereich der Mobilität sei eine Verbesserung durch aktive Mithilfe der oberen Extremitäten möglich. Insgesamt seien hinsichtlich Handkraft und Beweglichkeit, besonders bei den oberen Extremitäten, verbesserte Mobilitätsmöglichkeiten festzustellen. Der klägerische Hilfebedarf sei etwas rückläufig und entspreche seit Januar 2011 der Pflegestufe II.

Nach Anhörung des Klägers unter dem 1. Februar 2011 legte die Beklagte mit Bescheid vom 17. Februar 2011 die Leistungen ab dem 1. März 2009 neu fest und hob den Bescheid vom 21. Januar 2010 gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) auf. Der Pflegeumfang habe sich wesentlich verändert und die Voraussetzungen der Pflegestufe III lägen nicht mehr vor.

In dem dagegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger vielfältige Einwände gegen das Gutachten vom 27. Januar 2011 geltend.

Die Beklagte holte daraufhin ein weiteres Gutachten der externen Pflegefachkraft N. für den MDK vom 25. Mai 2011 ein. Anwesend war auch Frau R. Zur aktuellen Anamnese war ausgeführt: Im Dezember 2010 sei ein stationärer Aufenthalt wegen einer Phimose und im Februar 2011 wegen eines Suizidversuchs erfolgt. Der Kläger benötige rund um die Uhr Hilfe bei den pflegerelevanten Verrichtungen. Der Gutachter verwendete bei der Beschreibung der Schädigungen/Beeinträchtigungen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten praktisch wortgleich die Ausführungen im Gutachten vom 27. Januar 2011. Als pflegebegründende Diagnosen nannte er: Sonstige Arthrose, Gelenkkontraktur. Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage 167min täglich (Körperpflege 85 min, Ernährung 48 min, Mobilität 34 min). Im Bereich der Körperpflege liege ein wechselnder Zustand des Klägers vor. Es bestehe ein Hilfebedarf beim Toilettengang, Intimhygiene und Vorlagenwechsel. Im Bereich der Ernährung liege häufig ein ausgeprägter Tremor vor und Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme sei notwendig. Im Bereich der Mobilität erwähnt er, der Kläger könne allein am Bettrand sitzen und ein Rollstuhltransfer sei notwendig. Der klägerische Hilfebedarf entspreche seit Januar 2011 der Pflegestufe II. Durch die gelaufene Physiotherapie könne der Kläger jetzt besser mithelfen und der Tremor sei nicht mehr so ausgeprägt.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juni 2011 als unbegründet zurück. Der Hilfebedarf im Grundpflegebereich habe sich gegenüber der Begutachtung von 11. Januar 2010 von 245 min auf 200 bzw. 167 min reduziert. Die Verringerung des Hilfebedarfs wirke sich pflegestufenrelevant aus. Daher sei die Rückstufung die Pflegestufe II zum 1. März 2011 nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X gerechtfertigt.

Dagegen hat der Kläger am 19. Juli 2011 Klage beim Sozialgericht Dessau-Roßlau erhoben, diese jedoch nicht begründet.

Das Sozialgericht hat zunächst Befundberichte eingeholt. Der Facharzt für Augenheilkunde DM M. hat am 26. Oktober 2011 von Blindheit des Klägers berichtet. Die Fachärztin für HNO-Heilkunde/Allergologie Dr. K. hat am 9. November 2011 eine Hörverschlechterung seit Anfang 2011 und einen häufigeren Schwindel seit Mitte 2010 angegeben. De Fachärztin für Orthopädie Dr. K. hat unter dem 9. November 2011 eine deutliche kontinuierliche Verschlechterung seit 2004 mit ab 2009 erheblich eingeschränktem Gehen und Rollstuhlpflicht ab 2010/2011 angegeben. Laufen sei auch mit den Hilfsmitteln nicht mehr möglich; der Kläger könne auch nicht allein aus dem Rollstuhl aufstehen.

Das Sozialgericht hat sodann die Pflegefachkraft U. das Gutachten vom 22. Januar 2012 nach Untersuchung des Klägers am 14. Januar 2012 erstatten lassen. Die Sachverständige hat - unter teilweiser Abweichung von dem Katalog der pflegerelevanten Verrichtungen - einen Zeitaufwand für die Grundpflege von 208 min täglich ermittelt (Körperpflege 142 min, Ernährung 39 min, Mobilität 27 min). Zur Begründung der Zeiteinschätzung hat sie jeweils "Bewegungsdefizite" genannt. Zum Gutachten des MDK vom 11. Januar 2010 hat sie ausgeführt: Dieses sei nicht ganz plausibel und nachvollziehbar. Statt Teilhilfe beim Stuhlgang wäre mangels Schürzengriff voller Hilfebedarf angezeigt gewesen. Bei erhaltener Greiffunktion der Hände mit zeitweisem Tremor hätte eine Teilhilfe bei der Nahrungsaufnahme ausgereicht. Diese habe während der aktuellen Begutachtung nur 10 min gedauert. Die Zeit beim Gehen sei wegen der kurzen Wegstrecken in der Wohnung zu hoch angenommen worden. Die ermittelte Zeit beim Transfer sei nicht nachvollziehbar.

In der mündlichen Verhandlung des Rechtsstreits hat der Kläger eine Stellungnahme der Frau R. vom 13. März 2012 zur Begutachtung von 14. Januar 2012 vorgelegt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. April 2012 abgewiesen. Die Herabstufung der Pflegestufe sei rechtmäßig gemäß § 48 SGB X. Es sei eine Reduzierung des Pflegebedarfs im tatsächlichen Bereich festzustellen. Die gesundheitliche Situation habe sich zum Teil geändert. Durch die Physiotherapie sei es dem Kläger besser möglich mitzuhelfen. Nach der Gutachterin. S. bestehe beidseits ausreichende Handkraft und es sei durch Aktivität der oberen Extremitäten nunmehr eine Mithilfe möglich. Auch die Sachverständige U. habe nachvollziehbar dargelegt, dass die Greiffunktion der Hände bei zeitweisem Tremor erhalten sei.

Gegen das ihm am 27. April 2012 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag, dem 29. Mai 2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat er vorgetragen: im Gutachten des MDK vom 27. Januar 2011 seien die pflegebegründenden Diagnosen nicht vollständig berücksichtigt worden. Durch das verminderte Sehvermögen lägen auch pflegeerschwerende Umstände vor. Aus dem Umstand, dass er seine Ehefrau im Jahr 2010 zum Jobcenter begleitet habe, lasse sich keine Verbesserung des Gesundheitszustands entnehmen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege habe für März 2011 nach eigenen Ermittlungen 317 min täglich betragen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 18. April 2012 und den Bescheid der Beklagten vom 17. Februar 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Juni 2011 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Während des Berufungsverfahrens ist eine weitere Begutachtung durch die Pflegefachkraft Z. für den MDK am 5. Oktober 2012 erfolgt. Grundlage ist eine Beschwerde vom 24. August 2008 gewesen. Der Kläger hat mittlerweile im März 2012 einen Schlaganfall erlitten. Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage 178 min täglich (Körperpflege 98 min, Ernährung 63 min, Mobilität 17 min).

Der Senat hat eine Auskunft des Jobcenter D.-R. vom 7. November 2013 eingeholt. Danach ist eine Vorsprache der Ehefrau des Klägers mit seiner Begleitung am 7. September 2010 dokumentiert. Ferner sind verschiedene Berichte über stationäre Aufenthalte des Klägers, u.a. des St.J. Krankenhauses vom 11. Februar 2011 beigezogen worden.

Schließlich hat der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie DM Z. im Befundbericht vom 25. März 2015 angegeben, zwischen September 2007 und April 2011 sei der Kläger dort nicht in Behandlung gewesen.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte verwiesen.