Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung der bei der Beklagten versicherten Patientin B. (im Weiteren: Versicherte).

Die Versicherte wurde vom 4. Juli 2006 bis 9. Dezember 2006 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Nach Zugang der Rechnung vom 16. März 2007 über 91.786,70 EUR mit der DRG K01A (verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen und ähnliches) fragte die Beklagte am 29. März 2007 bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) an, ob die abgerechnete DRG medizinisch und sachlich korrekt und ob die besonderen Mittel des Krankenhauses für den gesamten stationären Aufenthaltes erforderlich gewesen seien. Weiter beglich sie zunächst am 18. April 2007 die Rechnung vollständig.

Der MDK forderte am 11. April 2007 weitere Unterlagen an. Nach dem verzögerten Eingang der Epikrise kam er in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 12. August 2008 zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlung in vollem Umfang durchgängig medizinisch begründet gewesen sei. Durch die Korrektur der Hauptdiagnose ergebe sich aber eine Änderung der vom Krankenhaus abgerechneten DRG. Denn statt der verschlüsselten Hauptdiagnose E11.70 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen: nicht als entgleist bezeichnet) sei die Diagnose T87.4 (Infektion des Amputationsstumpfes) zu kodieren. Denn die stationäre Wiederaufnahme der Versicherten sei wegen einer infizierten Wundheilungsstörung nach Großzehenamputation rechtsseitig am 2. Juni 2006 erfolgt. Durch diese Korrektur der Hauptdiagnose ändere sich die Abrechnung insgesamt dahingehend, dass die DRG I02C (Gewebe-/Hauttransplantation außer an der Hand, mit äußerst schwerem CC) zu kodieren sei.

Am 13. Dezember 2007 nahm die Beklagte eine komplette Absetzung des gezahlten Betrages vor. Am 7. Januar 2008 leistete die Beklagte eine Teilzahlung von 25.709,51 EUR, welche sie jedoch am 21. November 2008 komplett zurückbuchte.

Mit Schreiben vom 6. Oktober 2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, nach dem nun vorliegenden Gutachten sei eine Abrechnung der DRG I02C gerechtfertigt. Nach Auswertung des Gutachtens des MDK sei nur ein Betrag von 29.370,98 EUR in Rechnung zu stellen (Differenz: 61.507,14 EUR). Am 18. Dezember 2008 wurde wie angekündigt diese Summe gezahlt.

Am 21. Dezember 2010 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung des Differenzbetrages von 61.507,14 EUR nebst Zinsen gefordert. Sie hat zur Begründung ausgeführt, zu der Fallpauschale DRG K01A (verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen und ähnliches) sei erst spät im November 2006 in den Verhandlungen ein Abschluss erzielt worden. Mangels Vorliegens einer einschlägigen Fallpauschale habe sie zu Recht bis zum 30. November 2006 gemäß § 10 Abs. 1 Fallpauschalenverordnung einen Betrag von 600,00 EUR pro Belegungstag abgerechnet. Ab 1. Dezember 2006 hätte pro Tag der Ausgleich des bedingt verminderten Zahlbetrags des vereinbarten Betrages (280,47 EUR), also 107,23 EUR in Ansatz gebracht werden können (vgl. Anlage 5 der Budget- und Entgeltvereinbarung).

Die DRG K01A sei auch zu Recht verschlüsselt worden. Hierzu müsse eine Hauptdiagnose TAB-K01.1 vorliegen. Dies sei hier die E11.70 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus) sowie eine Prozedur aus DRB-K01-2 (hier 5-864.A) sowie eine Prozedur aus DRB K01-4, im vorliegenden Fall die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 8-550.1. Entscheidend seien die Hauptdiagnose, die operative Prozedur sowie die zusätzliche Komplexbehandlung.

T-Codes seien nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischer Code in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere (vgl. Kodierrichtlinie D002d). Die Grunderkrankung Diabetes sei weit fortgeschritten und Ursache für die mehrfachen chirurgischen Interventionen am rechten Bein gewesen. Zu Unrecht habe der MDK allein auf den unmittelbaren Aufnahmeanlass abgestellt. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Die Beklagte hat die Ausführungen des MDK verteidigt und darüber hinaus eingewandt, die Forderung der Klägerin sei verwirkt.

Nach Auswertung der Patientenakte hat der MDK in einer erneuten gutachtlichen Stellungnahme vom 30. Mai 2012 ausgeführt, vor dem umstrittenen Krankenhausaufenthalt habe ein weiterer Krankenhausaufenthalt vom 31. Mai bis 9. Juni 2006 wegen eines diabetischen Gangrän der rechten Großzehe stattgefunden. Dabei sei am 1. Juni 2006 eine PTA der Arteria femoralis superficialis rechts und am 2. Juni 2006 eine Großzehenamputation erfolgt. Die Wiederaufnahme habe dann nach Einweisung durch die Hausärztin am 3. Juli 2006 unter der Diagnose "Wundheilungsstörung nach Großzehenamputation, Diabetes mellitus" stattgefunden. Aus dem gefäßchirurgischen Behandlungsprotokoll vom gleichen Tage ersichtlich sei ein "Zustand nach Großzehenamputation rechts am 2. Juni bei diabetischem Gangrän, Lokalbefund: nach Sturz vor 4 Tagen Wundheilungsstörung". Am 11. Juli 2006 sei eine Amputation der zweiten Zehe rechts sowie schließlich am 19. Juli 2006 eine Unterschenkelamputation rechts erfolgt. Im postoperativen Verlauf seien ein Sekretverhalt und eine erneute Infektion des Stumpfbereiches beschrieben. Wegen einer nebenbefundlichen Aszitesbildung (pathologische Ansammlung von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle) sei die Versicherte am 28. August 2006 in die geriatrische Abteilung verlegt worden. Im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik habe sich der Verdacht auf eine Ovarialneoplasie (Eierstockkrebs) ergeben. Am 18. September 2006 sei eine Adnexexstirpation (Entfernung der Eierstöcke) beidseits erfolgt. Am 4. Oktober 2006 sei es zur Verlegung in die Innere Abteilung und sodann in die Chirurgie in Q. gekommen. Am 5. Oktober 2010 habe man eine Appendektomie (Blinddarmentfernung) wegen akuter Appendizitis vorgenommen. Zusätzlich habe eine Bauchdeckeninfektion bestanden.

In den Kodierrichtlinien heiße es unter 401d, dass zunächst festzustellen sei, ob hauptsächlich die Behandlung der Grunderkrankung Diabetes mellitus bzw. einer oder mehrerer Komplikationen dieser Erkrankung die stationäre Aufnahme veranlasst habe. Der Krankenakte sei nicht eindeutig zu entnehmen, dass nach Großzehenamputation am 2. Juni 2006 die Wundheilung ausgeblieben sei, da im gefäßchirurgischen Bericht vom 4. Juli 2006 ein Aufplatzen der Wunde nach Trauma beschrieben worden sei. Zumindest sei die Aufnahme nicht zur Behandlung der Grunderkrankung Diabetes mellitus erfolgt. Im Vordergrund der Behandlung habe nicht der Diabetes mellitus, sondern die Durchblutungsstörung gestanden. Hierzu heiße es in der GKR 401d, sofern Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorlägen und die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund stehe, sei E10 bis E14, 4. Stelle entsprechend dieser Manifestation, zu kodieren, gefolgt von einem entsprechenden Grund für diese Manifestation. Die Manifestation sei anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosedefinition entspreche.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von Dr. K ... Der Sachverständige hat ausgeführt, dass nach der Angiographie am 7. Juli 2006 hämodynamisch günstige Blutverhältnisse - besonders im Bereich der dilatierten (verengten) Arteria femoralis (Oberschenkelarterie) rechts - festgestellt worden seien. Insoweit sei nicht nachvollziehbar, warum der Operateur im Operationsbericht von einem angiographisch "gesicherten Nachweis einer pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) vom Unterschenkeltyp" gesprochen habe. Auch im Entlassungsbericht des Voraufenthaltes sei ein "klinisch und dopplersonographisch" gutes Operationsergebnis der Behandlung der Stenosen der genannten Arterie beschrieben. Seiner Auffassung nach liege eine direkte postoperative Wundheilungsstörung vor, so dass die Kodierung T87.4 als Hauptdiagnose zutreffe. Sicher habe wie bei jedem fortgeschrittenen Diabetes auch eine periphere Durchblutungsstörung vorgelegen. Jedoch gebe es für diese keinen verlässlichen Untersuchungsbefund noch habe sie im Vordergrund der Behandlung gestanden. Bis zum Zeitpunkt der Unterschenkelamputation werde eine einfache Wundheilungsstörung mit Infektion dokumentiert. Die Krankenkartei der behandelnden Hausärztin Frau M. dokumentiere, dass die Versicherte diese wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung ohne vorherigen Unfall aufgesucht habe. Mit T87.4 als Hauptdiagnose ergebe sich die DRG I02C.

Mit Urteil vom 26. Juni 2013 hat das Sozialgericht Halle der Klage stattgegeben und zur Begründung ausgeführt, das tatsächlich vorliegende diabetische Fußsyndrom sei die Hauptdiagnose gewesen. Nach Analyse sei dieses - auch aufgrund der gutachtlich bestätigten Angiographie - für die nachfolgende Amputation ursächlich und habe damit auch den mehr als 150-tägigen Krankenhausaufenthalt der Versicherten verursacht. Die zugleich festgestellte Wundinfektion habe diesen Ressourcenverbrauch nicht herbeigeführt, da bereits sechs Tage nach Einweisung eine Nachamputation und nachfolgend eine Unterschenkelamputation erfolgt sei, so dass der ursprüngliche Amputationsstumpf nebst der zur Einweisung führenden Wundinfektion nicht mehr vorgelegen hätten.

Gegen die ihr am 1. August 2013 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte noch im gleichen Monat Berufung eingelegt und sich zur Begründung auf die beiden MDK-Gutachten sowie das Sachverständigengutachten gestützt sowie ihren erstinstanzlichen Vortrag vertieft. Ergänzend hat sie Auszüge aus den speziellen Kodierrichtlinien vorgelegt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 26. Juni 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung und hat eine Stellungnahme von PD Dr. C. zu den medizinischen Hintergründen vorgelegt. Dieser hat ausgeführt, es habe sich zwar um eine Wundheilungsstörung gehandelt. Diese sei aber Teil der vorliegenden diabetischen Erkrankung mit diabetischer Mikroangiopathie und Neuropathie gewesen. Der Gesamtverlauf sei für ein diabetisches Fußsyndrom klassisch.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Internisten Dr. F ... Dieser hat darauf hingewiesen, dass das Gangrän nicht wesentlich durch die verengte Oberschenkelarterie verursacht worden sei, sondern durch eine Durchblutungsstörung kleinster Gefäße bei Diabetes mellitus (diabetische Mikroangiopathie). Wenn es sich nur um die Folgen einer arteriellen Verschlusskrankheit gehandelt hätte, wäre eine Infektion des Amputationsstumpfes beherrschbar gewesen. Es lägen somit die Kriterien vor, die zu der Diagnose eines diabetischen Fußsyndroms führten. Dabei ständen nicht heilende Wunden am Fuß eines an Diabetes erkrankten Menschen im Vordergrund. Sie seien häufig zusätzlich infiziert. Die Wundinfektion sei somit in der Diagnose diabetisches Fußsyndrom miterfasst. Der sehr lang andauernde Verlauf der stationären Behandlung sei durch weitere Erkrankungen gekennzeichnet, die sicher nicht mit der Einweisungsdiagnose in Zusammenhang gebracht werden könnten (Eierstocktumor, Blinddarmentzündung). Es bleibe jedoch dabei, dass die Einweisungsdiagnose und Hauptdiagnose diabetisches Fußsyndrom lauten müssten. Dies werde auch durch die Angaben des Hausarztes "Wundheilungsstörung nach Großzehen-Amputation, Diabetes mellitus" bestätigt. Die Verschlüsselung nach dem ICD-10-GM laute auf E11.74 (Diabetes mellitus, Typ 2: Mit multiplen Komplikationen: Mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet). Danach sei das diabetische Fußsyndrom richtigerweise mit E11.70 verschlüsselt. Der im erstinstanzlichen Verfahren tätige Sachverständige habe verkannt, dass die nicht heilende infizierte Wunde direkte Folge des Diabetes mellitus gewesen sei und damit eine Komplikation dieser Erkrankung. Ohne den Diabetes mellitus wäre es entgegen den Angaben des MDK mit Wahrscheinlichkeit nicht zu der Wundheilungsstörung gekommen. Auch die Angabe, dass die Wundheilungsstörung erst nach Sturz vier Tage vor Krankenhausaufnahme aufgetreten sei, spreche eher für das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms als Haupterkrankung. Typisch für diese Erkrankung sei, dass am Beginn nicht heilende Minimalverletzungen ständen. Den Ausführungen von PD Dr. C. stimme er ohne Einschränkungen zu.

Die Beklagte hat kritisiert, der Sachverständige Dr. F. setze sich lediglich rein medizinisch mit dem Sachverhalt auseinander. Eine Betrachtung aus kodiertechnischer Sicht sei nicht erfolgt. Das diabetische Fußsyndrom (E11.70) stelle die Grunderkrankung bei der Versicherten dar. Dieses spiegele allerdings nicht den Zusammenhang mit der vorangegangenen Amputation im Voraufenthalt vom 31. Mai bis 9. Juni 2006 wieder. Der Code T87.4 stelle sowohl die Infektion als auch den Zusammenhang mit der vorangegangenen Amputation dar. Dieser sei vorzugswürdig.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 11. Juni 2016 hat Dr. F. seine Ansicht verteidigt. Die Wundinfektion sei Folge des diabetischen Fußsyndroms, so dass es sich um eine untergeordnete Diagnose gehandelt habe. Da die Wundinfektion zum diabetischen Fußsyndrom gehöre und nicht zusätzlich verschlüsselt werden müsse, könne diese auch keine Hauptdiagnose darstellen.

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass hier entscheidend die Kodierrichtlinien seien, die der Sachverständige nicht ausreichend würdige. Sie hat erneut Auszüge daraus vorgelegt. Danach sei bei einem Infekt eines Amputationsstumpfes eines Patienten mit diabetischem Fußsyndrom und Zustand nach Unterschenkelamputation die Diagnose T87.4 als Aufnahmegrund zu verschlüsseln.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Die Gerichtsakte, die Patientenakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben bei der Beratung und Entscheidung vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf deren Inhalt ergänzend verwiesen.