Die Klägerin begehrt die Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von 50.

Der Beklagte stellte bei der am ... 1951 geborenen Klägerin mit Bescheid vom 12. April 1994 einen GdB von 20 nach der Entfernung der Gebärmutter fest. Mit Bescheid vom 1. Oktober 1998 stellte er einen GdB von 30 aufgrund einer Unterleibserkrankung mit Verwachsungen (Einzel-GdB 20) und einer Depression (Einzel-GdB 20) fest. Weitere Neufeststellungsanträge der Klägerin wegen Funktionseinschränkungen im Bereich der Halswirbelsäule (HWS), Funktionseinschränkungen der Hand- und Fingergelenke in Folge rheumatischer Veränderungen, Osteoporose und einer Erkrankung am Fibromyalgiesyndrom lehnte der Beklagte ab. Einen weiteren Neufeststellungsantrag stellte die Klägerin am 22. Januar 2007. Nach medizinischer Sachaufklärung, insbesondere nach Auswertung der Epikrise der psychiatrischen Tagesklinik A.-St., schlug der ärztliche Dienst des Beklagten vor, die seelische Gesundheitsbeeinträchtigung nunmehr mit einem GdB von 30 und den Gesamt-GdB mit 40 zu bewerten. Dem folgend stellte der Beklagte bei der Klägerin mit Bescheid vom 7. Juni 2007 einen GdB von 40 fest.

Mit Antrag vom 12. Januar 2011 machte die Klägerin die Verschlimmerung ihrer Leiden geltend. Der Beklagte holte zunächst einen Befundschein der Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirotherapie Dr. W. vom MediClin MVZ L. vom 30. März 2011 mit folgende Diagnosen ein: Lendenwirbelsäulensyndrom, Periarthritis humeroscapularis (Schultergelenksentzündung) rechts, Epicondylitis humeri radialis links, Hüftarthrose beidseits, Rhizarthrose beidseits, Arthrose der Fingergelenke beidseits, Arthrose im Großzehengrundgelenk links, Senk-Spreizfuß beidseits mit statischen Beschwerden, Fersensporn beidseits. Folgende Bewegungsmaße gab die Ärztin an: Finger-Boden-Abstand (FBA) 20 cm; Zeichen nach Ott: 30/32 cm; Beweglichkeit der HWS: Seitneigung: 30/0/20 Grad nach der Neutral-Null-Methode, Rotation: 70/0/70 Grad; Lendenwirbelsäule (LWS): Schober: 10/13,5 cm, Seitneigung: 30/0/30 Grad, Rotation: 45/0/45 Grad; rechtes Hüftgelenk: Extension/Flexion 0/10/120 Grad, linkes Hüftgelenk: Extension/Flexion 0/10/110 Grad; Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke altersentsprechend unauffällig beweglich. In Anlage übersandte die Ärztin den Reha-Entlassungsbericht B. E. vom 14. Februar 2011 (stationärer Aufenthalt vom 11. November bis 8. Dezember 2010) mit folgenden Diagnosen: Hüftarthrose beidseits, Wirbelsäulensyndrom, chronische Sinusitis, Verwachsungsbauch, Polyarthrose. Die Klägerin habe über beidseitige Knie- und Hüftschmerzen sowie Rückenschmerzen, Blasenbrennen, Inkontinenz, Unterleibsverwachsungsbeschwerden, rechtsseitige Oberbauchbeschwerden, rezidivierende Sinusitiden und Kopfschmerzen berichtet. Ihre Stimmungslage sei bei der Untersuchung unauffällig gewesen. Internistisch seien eine Druckschmerzhaftigkeit über dem rechten Oberbauch und eine Narbe nach der Gallenblasenentfernung aufgefallen. Folgender orthopädischer Befund wurde erhoben: HWS: Rotation beidseits endgradig schmerzhaft; Brustwirbelsäule (BWS): Rotation beidseits endgradig schmerzhaft; LWS: FBA 0 cm; linkes Schultergelenk unauffällig; rechtes Schultergelenk nach BWS-Mobilisation frei; Hand- und Ellenbogengelenke beidseits unauffällig und frei beweglich; Hüftgelenke: Extension/Flexion: links/rechts 0/0/100 bzw. 0/0/110 Grad; Knie- und Sprunggelenke beidseits unauffällig. Auch der neurologische Status sei unauffällig gewesen.

In Auswertung der Befunde schlug der ärztliche Gutachter des Beklagten P. am 2. August 2011 weiterhin einen Gesamt-GdB von 40 vor. Objektivierbare Funktionseinschränkungen im Bereich der Wirbelsäule und der Gelenke lägen bei einer normalen Beweglichkeit und fehlenden neurologischen Defiziten nicht vor. Die subjektiven Beschwerden seien bereits bei der seelischen Gesundheitsbeeinträchtigung und dem Fibromyalgiesyndrom berücksichtigt worden, wobei in den aktuellen Befunden ein Fibromyalgiesyndrom nicht mehr bestätigt worden sei. Dem folgend lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 10. August 2011 den Neufeststellungsantrag der Klägerin ab. Dagegen legte die Klägerin am 16. August 2011 Widerspruch ein, weil die komplexen Schmerzzustände sowie die eingeschränkte Beweglichkeit nicht ausreichend berücksichtigt worden seien. Mit Widerspruchsbescheid vom 8. März 2012 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 22. März 2012 Klage beim Sozialgericht (SG) Magdeburg erhoben und vorgetragen: Die orthopädischen Einschränkungen im Bereich der Hüfte, der Wirbelsäule, der Hände und Füße, der rechten Schulter und im linken Ellenbogen führten zu Durchschlafstörungen. Sie leide unter dauerhaften Unterleibsschmerzen und Inkontinenz. Auch Schmerzmedikamente könnten keine ausreichende Abhilfe schaffen. Schweißausbrüche, Übelkeit, Angstattacken, Unruhe und Schwindel schränkten ihr Wohlbefinden weiter massiv ein.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Der Facharzt für Urologie Dr. J. hat am 7. Juni 2013 eine relative Harninkontinenz mit Harnabgang bei Belastung diagnostiziert. Die Fachärztin für Frauenheilkunde Dipl.-Med. M. hat am 1. Juli 2013 über eine gemischte Stress-Dranginkontinenz, Narbenschmerzen nach der gynäkologischen Operation und wiederkehrende Bauchschmerzen berichtet. Insgesamt sei der Gesundheitszustand seit 1999 unverändert. Die Fachärztin für Innere Medizin Dr. J. hat am 16. Juli 2013 folgende Diagnosen gestellt: arterielle Hypertonie, chronisches HWS-Syndrom, chronisches Lumbalsyndrom, Refluxerkrankung, Zustand nach Schilddrüsenentfernung, Hypercholesterinämie, chronische Belastungsreaktion bei posttraumatischem Ereignis und moderate reaktive Depression, rezidivierende Cephalgie, Belastungsinkontinenz. Die Beschwerden seien seit 2004 im Wesentlichen gleichbleibend. Einschränkungen ergäben sich aus den Blasen- und Darmfunktionsstörungen (rezidivierende rechtsseitige Oberbauchbeschwerden, Obstipation) und multiplen schmerzhaften Reaktionen des Bewegungsapparates. Die Bauchfellverwachsungen und die darüber hinaus vorliegende Reizdarmsymptomatik führten zu unterschiedlich auftretender Obstipation und schmerzhaftem Stuhl- und Harndrang. Koliken hätten im Dezember 2009 und April 2011 vorgelegen. Die 1,63 m große Klägerin wiege 70 kg.

Die Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin Dipl.-Med. D. vom MediClin MVZ L. hat mit Befundbericht vom 26. Juli 2013 folgende Diagnosen gestellt: Fibromyalgiesyndrom, muskuläre Dysbalancen, Hüftarthrose beidseits, Senk-Spreizfuß beidseits mit statischen Beschwerden, chronisches Rückenschmerzensyndrom mit rezidivierenden Iliosakralgelenkblockierungen. Differentialdiagnostisch sei von einer anhaltenden Somatisierungsstörung und Depressivität auszugehen. Die Ärztin hat folgende Befunde am 5. März 2012 erhoben: HWS: Rotation rechts/links: 60/50 Grad und Seitneigung rechts/links: 20/10 cm; Ott 30/33 cm; Schober 10/14 cm; FBA 0 cm; Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke sowie Hüft-, Knie- und Sprunggelenke in Form und Funktion regelrecht; Gangbild flüssig. Am 2. Juli 2013 hat sie folgenden Befund erhoben: HWS: Rotation rechts/links: 50/40 Grad und Seitneigung rechts/links: 30/20 Grad; Ott 30/33 cm; Schober 10/14 cm; FBA: 0 cm; Schürzen- und Nackengriff sowie Zehen- und Fersenstand seitengleich ausführbar; Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke sowie Knie- und Sprunggelenke in Form und Funktion regelrecht; Hüftgelenke in der Beweglichkeit eingeschränkt (Extension/Flexion: 0/0/120 Grad beidseits); Gangbild flüssig; Senk-Spreizfuß mit Hallux valgus. Aus den erhobenen Befunden und Diagnosen folgten eine eingeschränkte Beweglichkeit der Hüftgelenke und eine verminderte Alltagsbelastung. Stress, Termindruck und familiäre Belastungssituationen verstärkten die Symptome.

Mit Befundbericht vom 2. September 2013 hat der Facharzt für HNO-Heilkunde und Allergologie Dipl.-Med. J. eine chronische Sinusitis mit Behinderung der Nasenatmung und eine chronisch allergische Rhinokonjuktivitis diagnostiziert. Hinsichtlich der Allergie und der chronischen Sinusitis erfolge eine symptomatische Therapie mit Medikamenten.

Schließlich hat der Befundbericht der Fachärztin für Orthopädie Dr. R. (MediClin MVZ L.) vom 29. August 2013 vorgelegen. Diese hat die Diagnosen ihrer Kolleginnen Dr. W. und Dipl.-Med. D. bestätigt und am 2. Februar 2011 folgende Befunde erhoben: Hüfte rechts: Extension/Flexion: 0/10/120 Grad; Hüfte links: Extension/Flexion: 0/10/110 Grad. Am 5. März 2012 hat sie folgende Befunde erhoben: HWS: Rotation rechts/links: 60/50 Grad, Seitneigung rechts/links: 20/10 cm; Ott 30/33 cm; Schober 10/14 cm; FBA: 0 cm; Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke sowie Hüft-, Knie- und Sprunggelenke in Form und Funktion regelrecht. Am 12. März 2013 hat sie folgende Befunde erhoben: Hüfte rechts/links Extension/Flexion 10/0/110 bzw. 0/10/100 Grad; FBA: 15 cm; Schober: 10/13,5 cm; LWS: Seitneigung 30/0/30 Grad, Rotation 45/0/45 Grad. Schließlich hat die Ärztin die Befunde vom 12. Juli 2013 mitgeteilt: HWS: Seitneigung 30/0/20 Grad, Rotation 70/0/70 Grad; Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke altersentsprechend unauffällig beweglich, rechtes Schultergelenk mit endgradigem Schmerz bei Innen- und Außenrotation. Auch diese Ärztin hat eine Symptomverstärkung bei Stress, Termindruck und familiären Belastungssituationen angegeben. Insgesamt sei von einem Wirbelsäulenschaden mit mittelgradigen funktionellen Auswirkungen im Bereich der HWS und LWS auszugehen. Ein außergewöhnliches Schmerzsyndrom hat die Ärztin nicht festgestellt.

In Auswertung der Befundberichte hat der ärztliche Gutachter des Beklagten Dr. W. einen Gesamt-GdB von 40 vorgeschlagen. Neben einer depressiven Symptomatik fänden sich psychosomatische Störungen und eine Störung der Schmerzverarbeitung, von denen eine Fibromyalgie nicht abgrenzbar sei. Es werde daher eine gemeinsame Bezeichnung als "psychische Störung, Schmerzverarbeitungsstörung" mit einem GdB von 30 empfohlen, da sich ansonsten eine unzulässige Doppelbewertung ergebe. Für die Harninkontinenz und die Verwachsungsbeschwerden nach dem Verlust der Gebärmutter und der Eierstöcke sei ein GdB von 20 festzustellen. Eine entzündliche Gelenkerkrankung habe ausgeschlossen werden können. Bei degenerativen Veränderungen fänden sich lediglich geringe Funktionseinschränkungen der Wirbelsäule sowie der Hüftgelenke, die einen GdB von 10 rechtfertigten. Die angegebenen Schmerzen seien im Rahmen der Schmerzverarbeitungsstörung bereits mit berücksichtigt.

Mit Urteil vom 18. November 2013 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Für die psychosomatische Störung sei ein Einzel-GdB von 30 bis 40 angemessen, da sich eine schwere Störung aus den Befundberichten nicht entnehmen lasse. So werde die depressive Störung im hausärztlichen Befundbericht als moderat bezeichnet. Für die Unterleibs-/Verwachsungsbeschwerden könne ein Einzel-GdB von 20 angenommen werden. Orthopädische Leiden, die zu einem Einzel-GdB von 20 oder mehr führen könnten, lägen nicht vor. Die behandelnden Ärzte hätten in ihren Befundberichten lediglich geringgradige Bewegungseinschränkungen mitgeteilt. Es bestünden zwar Schmerzen wechselnder Intensität und Lokalisation nach dem Befundbericht der Orthopädin vom August 2013. Diese seien jedoch nicht körperlich, sondern seelisch bedingt und daher im Rahmen der psychischen Störung bereits berücksichtigt. Aus den Einzelbehinderungsgraden von 30 bis 40 für die psychische/psychosomatische Störung, 20 für die Unterleibs- und Verwachsungsbeschwerden und allenfalls mehreren 10er-GdB für orthopädische Leiden könne kein höherer Gesamt-GdB als 40 gebildet werden.

Gegen das ihr am 6. Dezember 2013 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17. Dezember 2013 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt eingelegt und vorgetragen: Die psychischen Störungen seien mit einem GdB von 40 und die orthopädischen Störungen mit einem GdB von 30 zu bewerten. Insbesondere seien die Schmerzen zu berücksichtigen. Da die Unterleibs-/Verwachsungsbeschwerden mit einem GdB von 20 zu bewerten seien, sei ein Gesamt-GdB von 50 festzustellen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. November 2013 sowie den Bescheid des Beklagten vom 10. August 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. März 2012 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, bei ihr ab Januar 2011 einen Grad der Behinderung von 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verweist auf seine Bescheide und die erstinstanzliche Entscheidung.

Der Senat hat weitere Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dipl.-Med. S. hat am 10. Dezember 2014 mitgeteilt, sie habe die Klägerin einmalig am 18. Oktober 2010 und dann erst wieder seit dem 30. Juli 2013 regelmäßig behandelt. Aufgrund der letztmaligen Untersuchung am 30. Oktober 2014 hat die Ärztin eine rezidivierende depressive Störung (gegenwärtig mittelgradige Episode), eine Anpassungsstörung sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert. Die psychischen Beschwerden hingen mit familiären Konflikten (insbesondere mit der vor einigen Wochen verstorbenen Mutter) zusammen. Es fänden sich leichte psychovegetative Reaktionen wie Schwitzen und Unruhe sowie leichte Einschränkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit im Rahmen der psychischen Erkrankung (schnelle Erschöpfung, Überforderung). Die Klägerin benötige Pausen und bei familiären Belastungen (wie Besuch) teilweise Rückzugsmöglichkeiten. Unter Dauermedikation von Psychopharmaka seien die beschriebenen Symptome leicht bis mittelgradig ausgeprägt und eine leichte Besserungstendenz zu erkennen. Dennoch stellten sich insbesondere die Stimmung und der Antrieb wechselnd und stark vom Erleben der körperlichen Beschwerden dar. Zur Frage eines außergewöhnlichen Schmerzsyndroms könne sie keine Stellung nehmen.

Mit Befundbericht vom 18. Dezember 2014 hat Dr. R. die bekannten Diagnosen bestätigt und folgenden Befund vom 5. Februar 2014 übermittelt: Hüftgelenksbeweglichkeit rechts/links: Extension/Flexion 0/0/110 bzw. 0/0/90 Grad. Am 22. September 2014 hat die Ärztin die Hüftbewegungsmaße vom 5. Februar 2014 bestätigt und folgende Befunde der LWS erhoben: Sensibilität und Motorik intakt; FBA 30 cm; Schober 10/13 cm, Seitneigung und Rotation jeweils 30/0/30 Grad. Am 15. Dezember 2014 hat sie folgende Befunde festgestellt: Kniegelenke kein Erguss, mäßiges retropatellares Reiben, Seitenbänder fest, Meniskus- und Chondropathiezeichen positiv, Extension/Flexion beidseits 0/0/140 Grad. Im Bereich der Kniegelenke sei beidseits von einer Chondropatia patella 2. Grades auszugehen. Anhaltende Reizerscheinungen aufgrund des Knorpelschadens bestünden aktuell nicht. Die Bewegungseinschränkung des Handgelenks sei geringen Grades (beidseits Extension/Flexion 30/0/40 Grad, Ulnar-/Radialduktion: 40/0/40 Grad). Die Kraft sei nicht eingeschränkt.

In Auswertung der Befunde hat der Beklagte auf eine Stellungnahme seiner Prüfärztin Dr. W. vom 21. Januar 2015 verwiesen. Da die Befunde der Nervenärztin allenfalls leichte psychische Auffälligkeiten zeigten, könne nur von einer leichten Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit ausgegangen werden. Der GdB von 30 sei nur unter zusätzlicher Berücksichtigung der wechselnden Schmerzen zu berücksichtigen, obwohl auch diese keine wesentlichen Einschränkungen zur Folge hätten. Maßgebliche Funktionseinschränkungen der Wirbelsäule und der Gelenke seien weiterhin nicht objektivierbar (keine Reizerscheinung, keine Instabilitäten, keine sensomotorischen Defizite, keine Nervendehnungsschmerzen, keine maßgeblichen Bewegungseinschränkungen).

Schließlich hat das LSG den Bericht der Rehabilitationsklinik E. vom 29. Mai 2015 (stationärer Aufenthalt der Klägerin vom 28. April bis 19. Mai 2015) eingeholt. Dort waren folgende Diagnosen gestellt worden: Chronisches Cervicobrachial-Syndrom, Rumpfmuskeldysbalance, Coxarthrose beidseits, Depression, chronische Refluxkrankheit, Zustand nach mehrmaligen gynäkologischen Operationen, Adhäsionskrankheit. Die Klägerin habe über chronisch rezidivierende Schmerzen im Schulter-/Nackenbereich mit Ausstrahlung in den Hinterkopf und über Funktionseinschränkungen beider Hüftgelenke mit Schmerzangabe bei längerem Laufen und Treppensteigen berichtet. Außerdem habe sie über eine schnelle Ermüdbarkeit, Abgeschlagenheit, eine depressive Stimmungslage und Schlafstörungen geklagt. Eine medikamentöse Behandlung der Depressionen erfolge derzeit nicht. Folgende Bewegungsmaße waren erhoben worden: HWS: Seitneigung 40/0/40 Grad, Rotation 70/0/70 Grad; BWS/LWS: FBA: 0 cm, Seitneige und Rotation jeweils 30/0/30 Grad. Es hätten keine Sensibilitätsstörungen und keine motorischen Defizite vorgelegen. Es habe eine funktionell eingeschränkte Beweglichkeit beider Schultergelenke bei massivem Hartspann im Schulter-/Nackenbereich bestanden. Sonst seien die oberen Extremitäten unauffällig gewesen. Als Bewegungsmaße der unteren Extremitäten war angegeben worden: Hüftgelenke beidseits Extension/Flexion 0/0/90 Grad; Kniegelenke: Extension/Flexion beidseits 0/0/140 Grad; Sprunggelenke altersentsprechend frei beweglich; Knick-Senk-Spreizfüße beidseits, leichter Hallux valgus beidseits. Die neurologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es sei von einer psychischen Labilität und emotionaler Erschöpfung auszugehen. Außerdem hätten eine Harninkontinenz ersten Grades mit Restharnbildung, eine rezidivierende Zystitis, chronische Unterbauchbeschwerden (zurzeit links betont) und ein chronisches Brennen in der Vagina festgestellt werden können.

Am 3. Juni 2015 hat eine nichtöffentliche Sitzung des Senats stattgefunden. In dieser hat die Klägerin erklärt: Sie könne nicht verstehen, dass nicht berücksichtigt werde, was sie für einen Aufwand betreibe, damit ihr Gesundheitszustand stabil bleibe. Sie mache schon früh im Bett Gymnastik, fahre jeden Tag 5 km Fahrrad und gehe mit dem Hund raus. Sie mache auch Yoga und gehe Schwimmen, nur um die Schmerzen erträglicher zu machen.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.