Die Klägerin begehrt die Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von mindestens 50.

Die am ... 1949 geborene Klägerin beantragte beim Beklagten am 7. Januar 1992 die Feststellung von Behinderungen und verwies auf einen Unfall-Rentenbescheid der ehemaligen DDR vom 10. September 1970, mit dem für einen Zustand nach Schulterblattfraktur eine Schädigung von 30% anerkannt wurde. Nach Sachaufklärung zu den aktuell bestehenden Behinderungen schlug der ärztliche Dienst des Beklagten für den Unfallschaden (Axillarisnervenschädigung nach Schulterblattbruch links) einen Einzel-GdB von 30, für umformende Veränderungen der Halswirbelsäule (HWS) einen Einzel-GdB von 20 und einen Gesamt-GdB von 40 vor. Dem folgend stellte der Beklagte mit Bescheid vom 14. Juni 1993 ab 7. Januar 1992 einen GdB von 40 fest.

Am 17. April 2009 beantragte die Klägerin die Neufeststellung ihres Behinderungsgrades und verwies auf einen Bandscheibenschaden, Kopfschmerzen, eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Arms sowie Herzrhythmusstörungen. Der Beklagte holte einen Befundbericht der Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. H./H. vom 18. Juni 2009 ein. Danach liege bei der Klägerin eine Teillähmung des linken Arms seit dem Unfall ihr Jahre 1970 vor. Dadurch bestünden sehr oft Schulter-, Nacken- und HWS-Beschwerden, die sich bei Belastung verstärkten. Sie habe teilweise starke Kopfschmerzen und leide unter einem Kribbeln in beiden Armen. Die Herzerkrankung sei asymptomatisch. Es träten Herzklopfen und Herzrasen auf. Die Herzrhythmusstörungen seien manchmal mit Übelkeit, Schweißausbrüchen, Blässe und Kopfschmerzen verbunden. Dem Befundschein lagen weitere Unterlagen bei: Der Internist/Kardiologe Dr. M. hatte am 4. April 2009 einen durchgehend normalen Sinusrhythmus, eine Neigung zum etwas schnellen Puls und eine vorhandene Tag-Nacht- und Aktivitätsregulation ohne Tachykardien und Bradykardien festgestellt. Aufgrund der Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule vom 7. April 2009 hatte Dipl.-Med. W. über Osteochondrosen (degenerative Erkrankungen der Knochen und Knorpel) im Bereich C5/C6 mit knöchern eingeengten Neuroforamen (Nervenaustrittskanale) bei Spondylosis deformans (degenerative Veränderungen an Wirbelkörpern) und eine Gefügestörung bei C4/C5 berichtet. Die Röntgenuntersuchung der Brustwirbelsäule (BWS) habe eine Hyperkyphose (Rundrücken) mit geringer linkskonvexer Skoliose, geringer Osteochondrose und umschriebener Spondylosis deformans im unteren Bereich der BWS gezeigt. Im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) lägen eine Hyperlordose (Hohlkreuz), eine geringe Osteochondrose und eine beginnende Spondylosis deformans vor. Außerdem hätten sich im linken Schulterbereich eine beginnende Arthrose, im Bereich des linken Beckens eine deutliche Hüftarthrose und beidseitige Arthrosen im Iliosakralgelenk (ISG) gezeigt. Der Facharzt für Orthopädie Dr. N. hatte mit Arztbrief vom 22. April 2009 über eine linksseitige partielle Schultersteife bei deutlich abgeschwächter passiver und aktiver Abduktion, eine deutliche Teilfixierung und endgradige Schmerzhaftigkeit der HWS bei Rotation und Seitneigung, ein lumbosakrales Schmerzsyndrom mit eingeschränkter Extension und Flexion sowie eine Coxalgie links mit endgradig eingeschränkter Innenrotation berichtet.

Der beteiligte Vertragsarzt des Beklagten P. konnte nach Auswertung dieser Unterlagen keine Verschlechterung der anerkannten Behinderungen feststellen. Die LWS-Beschwerden seien wegen fehlender Funktionsbeeinträchtigung nicht mit einem GdB zu bewerten. Gleiches gelte für die lediglich asymptomatischen Herzrhythmusstörungen. Dem folgend lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 6. Oktober 2009 den Neufeststellungsantrag ab.

Dagegen legte die Klägerin am 2. November 2009 Widerspruch ein und trug vor: Sie habe wegen ihrer körperlichen Einschränkungen ihre berufliche Tätigkeit aufgeben und ein Altersteilzeitmodell wählen müssen. Der Zwang, zu Hause bleiben zu müssen, habe bei ihr auch zu Depressionen geführt. Der Beklagte holte im Widerspruchsverfahren einen Befundschein des Orthopäden Dr. N. vom 7. Dezember 2009 ein, der eine linksseitige partielle Schultersteife und partielle Axillarisparese mit deutlicher Teilfixierung, ein chronisches cervicobrachiales Schmerzsyndrom, eine Degeneration der unteren HWS, einen fixierten Rundrücken, eine Degeneration der mittleren und unteren BWS, ein chronisches lumbosakrales Schmerzsyndrom bei beginnenden degenerativen Veränderungen, eine linksbetonte Coxalgie mit ISG-Reizung, eine Coxarthrose links mehr als rechts sowie Knick-Platt-Spreizfüße diagnostizierte. Folgende Bewegungsmaße gab er an: Abduktion/Adduktion im linken Schultergelenk 40/0/20 Grad; HWS in allen Richtungen endgradig eingeschränkt; LWS-Extension schmerzhaft aufgehoben, Schober 10/14 cm, Finger-Boden-Abstand (FBA) 25 cm; Hüftgelenke: Extension/Flexion: rechts/links 0/0/110 bzw. 0/0/90 Grad; Kniegelenke frei beweglich. Als Hilfsmittel erhalte die Klägerin Fußbettungen. Mit Widerspruchsbescheid vom 22. April 2010 wies der Beklagte nach nochmaliger Beteiligung seines ärztlichen Dienstes (Dr. V.-S.) den Widerspruch der Klägerin zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 17. Mai 2010 Klage beim Sozialgericht (SG) Magdeburg erhoben und vorgetragen: Allein für die Schulterversteifung sei ein Einzel-GdB von 40 bis 50 anzunehmen. Hinzu kämen die Beschwerden der Wirbelsäule und der Hüftgelenke, die in Zusammenschau die Schwerbehinderteneigenschaft rechtfertigten. In Anlage hat sie einen Arztbrief der Allgemeinmedizinerin/Chirotherapeutin Dipl.-Med. D. vom 25. März 2011 mit folgenden Diagnosen übersandt: Zustand nach Schulterblattfraktur links mit Nervenschädigung, chronisches Lumbalsyndrom, Blockierung im Bereich des zerviko-thorakalen Übergangs. Der FBA habe 20 cm betragen und die Reklination der Wirbelsäule sei eingeschränkt gewesen. Im Bereich der HWS lägen massive Verspannungen sowie eine Rotations- und Seitneigestörung vor. Durch Akupunktur habe eine weitgehende Schmerzreduktion erreicht werden können.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Dr. N. hat am 26. März 2012 keine Befundfragen beantwortet, sondern auf die letzte Konsultation am 21. April 2009 verwiesen. Dipl.-Med. D. hat am 23. März 2012 auf ihre Behandlungsunterlagen (Zeitraum vom 25. Januar bis 12. April 2011) Bezug genommen. Nach ihrer Einschätzung liege bei der Klägerin ein Wirbelsäulenschaden ohne Bewegungseinschränkung oder Instabilität vor. Die Fachärztin für Orthopädie/Chirotherapie Dr. L. hat am 20. April 2012 über zweimalige Behandlungen der Klägerin im Sommer 2010 berichtet. Damals hätten geringe funktionelle Auswirkungen im Bereich der HWS und mittelgradige im Bereich von BWS und LWS bestanden. Diese Einschätzung folge aus den klinischen und radiologischen Befunden. Im Bereich der Schulter habe ein außergewöhnliches Schmerzsyndrom bestanden. Folgende Befunde hat die Ärztin angegeben: Finger-Fuß-Abstand (FFA) 10 cm; HWS mit endgradigen Funktionsstörungen im Bereich C2/C3 beidseits und des zerviko-thorakalen Übergangs; passive Beweglichkeit der linken Schulter: Anteversion 80 Grad (aktiv 45 Grad), Abduktion 50 Grad (aktiv 40 Grad); grobe Kraft beider Hände bei angelegtem Oberarm intakt, deutlicher Kraftverlust im Bereich des Oberarms; Hüft- und Kniegelenke altersentsprechend frei beweglich.

Der Beklagte hat die Berichte durch seine Gutachterin Dr. W. am 18. Juni 2012 auswerten lassen. Danach bestehe nur ein teilweiser Ausfall des Nervus axillaris links, denn der Arm könne aktiv bis 45 Grad angehoben werden und die Kraft in beiden Händen sei intakt. Eigentlich sei erst bei einem vollständigen Ausfall des Nervus axillaris ein GdB von 30 festzustellen. Bei der letzten orthopädischen Konsultation seien keine Funktionsminderungen der Wirbelsäule mit mittelschweren funktionellen Auswirkungen objektivierbar. Die subjektiven Beschwerden seien mit einem GdB von 20 maximal hoch bewertet. Eine Herzerkrankung bzw. relevante Herzrhythmusstörungen seien nicht belegt. Bei zwei GdB-Werten im obersten Beurteilungsbereich und deutlicher Überschneidung der Funktionsstörungen sei keinesfalls ein noch höherer Gesamt-GdB als 40 zu begründen.

Am 22. Juni 2012 hat die mündliche Verhandlung vor dem SG stattgefunden, in der die Prozessbevollmächtigte der Klägerin mitgeteilt hat, dass sich diese derzeit wegen einer asthmatoiden Bronchitis in der Reha-Maßnahme befinde und die dementsprechende Verordnung vorgelegt. Mit Urteil vom selben Tag hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Bei einer stärkeren Einschränkung der Bewegungsfähigkeit des Schultergelenks (Armhebung bis 90 Grad) sei ein Einzel-GdB von 20 vorgesehen. Die Klägerin könne den linken Arm aktiv aber nur 45 Grad anheben, so dass in der Gesamtschau für den Bereich des linken Schultergelenks trotz des nur partiellen Ausfalls des Nervus axillaris ein GdB von 30 vergeben werden könne. Für das Wirbelsäulenleiden könne kein höherer GdB als 20 festgestellt werden. Im Bereich der HWS und LWS seien jeweils nur geringe Funktionseinschränkungen mitgeteilt worden. Sofern die Orthopädin Dr. L. nach zweimaliger Behandlung im Jahre 2010 mittelgradige Auswirkungen im Bereich der BWS und LWS festgestellt hat, überzeuge dies nicht. Die Chiropraktikerin Dipl.-Med. D. habe anschließend über eine erfolgreiche Akupunkturbehandlung von Januar bis April 2011 berichtet, so dass nach ihrer Einschätzung ein Wirbelsäulenschaden ohne Bewegungseinschränkung oder Instabilität vorliege. Dafür sei ein Einzel-GdB von 0 bis 10 festzustellen. Die außerdem geltend gemachten Funktionseinschränkungen bedingten keinen GdB von mindestens 10. Insbesondere sei ein Hüftleiden im orthopädischen Befundbericht vom April 2012 nicht bestätigt worden. Ob die nunmehr diagnostizierte asthmatoide Bronchitis zu einer dauerhaften Funktionseinschränkung führe, bleibe abzuwarten. Der Gesamt-GdB von 40 sei bei den Einzel-GdB-Graden von 30 für die Schulter und 20 für die Wirbelsäule nicht zu beanstanden.

Der Klägerin ist das Urteil am 5. Juli 2012 zugestellt worden.

Am 25. Juli 2012 ist ein Befundbericht des Dr. H. vom 20. Juni 2012 beim SG mit folgenden Diagnosen eingegangen: Herz-Kreislauf-Erkrankung (Koronare Herzkrankheit) mit Hypertonie und Rhythmusstörung, Fraktur der Schulter links (Unfall 1970) mit Lähmung des linken Armes, lumbosakraler Bandscheibenkomplex, Coxarthrose links mehr als rechts, linkskonvexe Kyphoskoliose. Neben Herzinsuffizienzbeschwerden (NYHA II bis III) bestünden vor allem Kopfschmerzen nach dem Unfallereignis. Nach vielen Jahren der Fehlhaltung habe sich ein ständiger Schulter-Nacken-Schmerz entwickelt. Ständige Physiotherapien und Schmerzmittel seien notwendig. Daneben bestünde ein pseudoradikuläres Wurzelreizsyndrom im Bereich L4 bis S1. Eine körperliche Belastung sei nicht mehr möglich. Aufgrund der schweren Erkrankung des Ehemanns habe sich die Klägerin bisher zurückgenommen und auf notwendige Kurmaßnahmen verzichtet.

Am 31. Juli 2012 hat die Klägerin Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt und vorgetragen: Das Gericht habe nicht hinreichend den Befundbericht der Orthopädin Dr. L. gewürdigt, wonach die funktionellen Auswirkungen in drei Wirbelsäulenabschnitten einen Einzel-GdB von 30 bis 40 rechtfertigten. Außerdem seien das außergewöhnliche Schmerzsyndrom im Bereich der linken Schulter sowie die Luftnot zu berücksichtigen. Ergänzend hat sie den Arztbrief der Dr. L. vom 25. September 2012 (Untersuchung 14. August 2012) mit folgenden Diagnosen übersandt: Schulterblattfraktur 1970 mit Läsion des Plexus brachialis, Lumbalsyndrom, Thorakalsyndrom, Osteopenie, Zervikalneuralgie, erworbener Knick-/Senkfuß, primäre Coxarthrose. Folgenden Befund hatte sie am 14. August 2012 erhoben: FFA 15 cm; Aufrichteschmerz aus Rumpfvorbeuge; Gangbild regelrecht; HWS: Kopfgelenk altersentsprechend, C2/3 rechts 1/3 schmerzhaft eingeschränkt, Zervikothorakaler Übergang rechts zur Hälfe schmerzhaft eingeschränkt; linke Schulter: Anteversion 80 Grad, Abduktion 50 Grad, Außenrotation bei angelegtem Oberarm 5 Grad, Retroversion 15 Grad; bekannter Kraftverlust im Bereich des Armes bei Zustand nach Plexusläsion; BWS-Rotation nach rechts 1/3 schmerzhaft eingeschränkt; rechtes Hüftgelenk: Extension/Flexion 0/0/95 Grad, linkes Hüftgelenk: 0/0/100 Grad; Kniegelenke altersentsprechend, keine pathologische Neurologie. Die Röntgenbefunde vom 14. August 2012 hätten im Bereich der HWS eine isolierte schwere Osteochondrose C5/6, beginnende bis mäßige Spondylarthrosen C4 bis C7 bzw. TH1 und im Bereich des Beckens mäßige bis kräftige Coxarthrosen beidseits gezeigt. Im Bereich der BWS bestünden mäßige Osteochondrosen ab TH 9 bis TH 12. Im Bereich der LWS habe sie fünf freie Lendenwirbelkörper, eine kräftige Osteochondrose im Bereich L5/S1, beginnende bis mäßige Osteochondrosen im Bereich L1 bis L4 und eine beginnenden Osteochondrose im Bereich L4/5 festgestellt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 22. Juni 2012 sowie den Bescheid des Beklagten vom 6. Oktober 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. April 2010 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, bei ihr ab 17. April 2009 einen GdB von mindestens 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er sieht seine Bewertung durch das Urteil des SG gestützt. Auch die weiteren Ermittlungen haben keine Funktionseinschränkungen gezeigt, die einen GdB von 50 rechtfertigen können.

Am 1. Oktober 2013 hat eine nichtöffentliche Sitzung des Senats stattgefunden, in dem die Klägerin erklärt hat, dass sie sich nicht in kardiologischer Behandlung befindet.

Auf Antrag der Klägerin sollte zunächst der Kardiologe Dr. M. ein Gutachten nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) erstatten. Nachdem dieser als behandelnder Arzt die Erstellung des Gutachtens abgelehnt hat, hat der Senat nochmals einen Befundbericht dieses Arztes eingeholt. Dieser hat am 12. Februar 2014 mitgeteilt, dass EKG und die Echokardiographie normale Befunde gezeigt hätten. In Anlage befand sich der Bericht von der Ultraschalluntersuchung am 9. Februar 2012. Dort waren normal große Herzhöhlen mit normaler Muskeldicke, eine normale Kinetik, eine normale diastolische Funktion sowie morphologisch und funktionell unauffällige Herzklappen festgestellt worden. Die Belastung sei bis 100 Watt erfolgt, wobei sich keine akute Coronarinsuffizienz ergeben habe. Der Verdacht auf eine paraxysmale Tachykardie (plötzliches, anfallsweise Auftreten einer stark beschleunigten Herzaktivität) wurde geäußert.

Schließlich hat auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG Dr. H., Fachärztin für Innere Medizin, Sozial- und Betriebsmedizin das Gutachten vom 20. März 2015 (Untersuchung am 15. Dezember 2014) erstattet. Die Sachverständige hat folgende Diagnosen gestellt: Partielle Nervenplexuslähmung des linken Armes, beschleunigter Sinusrhythums, supraventrikuläre Tachykardie 1993 ohne Anhalt für komplexe Rhythmusstörung, arterielle Hypertonie mit Linksherzhypertrophie, Asthma bronchiale, dysthyme Stimmungsstörung und Panikzustände bei Herzrasensituationen, Coxarthrose links, Koxalgie rechts, degeneratives HWS-, BWS- und LWS-Syndrom. Nach ihrer Einschätzung sei die Schulterblattfraktur mit Armteillähmung links unter Mitberücksichtigung des chronischen Schmerzsyndroms mit einem GdB von 30 zu bewerten. Es liege ein mittelgradiges passives Funktionsdefizit am linken Schultergelenk vor. Die Komplexbewegung sei dadurch deutlich gestört. Den linken Arm habe die Klägerin mit Unterstützung des rechten Arms bis 80 Grad nach vorn und seitlich bis 60 Grad heben können. Durch die Mindernutzung des linken Armes sei auch eine geringe Atrophie des Deltamuskels vorhanden. Die Kraftentfaltung des Oberarms werde durch die Myatrophie leicht gemindert. Der Bluthochdruck sei wegen der begleitenden Linksherzhypertrophie mit einem GdB von 20 zu bewerten. Es hätten keine Hinweise auf eine kardiopulmonale Insuffizienz bestanden. Bei der Belastungsuntersuchung sei diese bei 50 Watt ohne objektive Abbruchkriterien unter belastungsinadäquater Kreislaufregulation erfolgt. Hinweise für eine Belastungskoronarinsuffizienz hätten dabei nicht bestanden. Auch eine Rhythmusstörung habe sich nicht entwickelt. Farbdopplerechokardiographisch sei eine normale systolische und diastolische Funktion der linken Herzhauptkammer mit konzentrischer und linksventrikulärer Wandhypertrophie festgestellt worden. Der beschleunigte Sinusrhythmus bedinge keine Beschwerden und führe zu keinem GdB. Die geringfügige Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (Gesamtvolumen des Primärharns) sei ohne Krankheitswert und nicht mit einem GdB zu berücksichtigen. Ein GdB von maximal 10 könne für das saisonal auftretende Asthma bronchiale mit Husten und Auswurf anerkannt werden. Eine dauernde Einschränkung der Lungenfunktion bestehe nicht. Die belastungsabhängig angegebene Atemnot sei eher Folge von Trainingsmangel und nicht Folge eines Asthma bronchiale. Der Stütz- und Bewegungsapparat habe im Bereich der Wirbelsäule keine relevanten Funktionsstörungen aufgewiesen. Bei den gezielten Bewegungsprüfungen hätten keine Defizite nachgewiesen werden können. Auch bestünden keine Hinweise für sensomotorische Störungen, Entzündungszeichen oder atrophische Muskelareale als Ausdruck einer Schonhaltung. Für das HWS- und BWS/LWS-Syndrom sei aufgrund der nach Aktenlage wiederkehrenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen ohne Nachweis neurologischer Ausfälle maximal ein GdB von 20 gerechtfertigt. Die Gelenke der unteren Extremitäten hätten keine funktionellen Einschränkungen aufgewiesen. Lediglich am rechten Hüftgelenk sei in der endgradigen Bewegungsphase ein Schmerz auslösbar gewesen, für den aber kein GdB festzustellen sei. Die seelische Stimmungsstörung im Rahmen des Schmerzsyndroms mit den somatischen Faktoren der Verletzungsfolgen am linken Schultergelenk und den begleitenden psychischen Faktoren sei in die relativ hohe Einschätzung zum GdB von 30 eingegangen. Für das Funktionssystem Nervensystem und Psyche mit den davon nicht zu trennenden funktionellen Folgen am System Haltungs- und Bewegungsorgane hat die Sachverständige wegen der negativ potenzierenden Auswirkung für die beiden Funktionssysteme maximal einen GdB von 40 vorgeschlagen. Der Bluthochdruck mit Linksherzbeteiligung und die Asthmaerkrankungen verstärkten die Wirkung auf den Gesamtbehinderungsgrad nicht weiter, so dass es beim GdB von 40 bleibe. Diese Einschätzung treffe auf den gesamten Zeitraum seit dem 17. April 2009 zu. Eine wesentliche Veränderung sei nicht nachzuweisen.

Die Klägerin hat gegen das Gutachten eingewandt: Die Sachverständige habe bestätigt, dass eine Belastbarkeit nur für körperlich leichte Anforderungen vorliege. Daher sei ein Gesamt-GdB von 40 nicht nachvollziehbar. Sie habe lediglich mit 25 Watt belastet werden können. Wegen des Anstiegs von Herzfrequenz und Blutdruckwerten habe die Belastungserprobung bei 50 Watt abgebrochen werden müssen. Außerdem hat die Klägerin einen Arztbrief des Dr. H. vom 7. Juli 2015 vorgelegt, wonach er bei der letztmaligen Behandlung der Klägerin im März 2012 Herzinsuffizienzbeschwerden festgestellt habe.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.