Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen nach den Nummern 01733, 01826 und 19311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Im Berufungsverfahren begehrt der Kläger die Feststellung, dass die ablehnende Entscheidung der Beklagten rechtswidrig gewesen ist.

Der Kläger ist seit 1985 als Frauenarzt in L zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt seine gynäkologische Praxis unter der Adresse H in L. Ferner ist er Belegarzt im Marien-Krankenhaus in Lübeck. Mit Bescheid vom 5. Dezember 1995 war ihm eine Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung zytologischer Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitals erteilt und nach Inkrafttreten des EBM 2000 plus zum 1. April 2005 abgeändert worden.

Im Hinblick auf die Neufassung des § 135 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. Dezember 2007 und die Neufassung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Zervix-Zytologie zum 1. Oktober 2007 (DÄBl 2007 Seite A-2446) beantragte der Kläger am 17. September 2007 eine Genehmigung zur Abrechnung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Übergangsregelungen der Qualitätssicherungsvereinbarung für seine Praxis H und für seine Privatanschrift L in Lübeck; diese bezeichnete er in dem Antrag als Hauptbetriebsstätte. Mit Bescheid vom 26. März 2008 genehmigte die Beklagte dem Kläger die Abrechnung der Zervix-Zytologie für Untersuchungen in der Praxis H unter der Bedingung seiner persönlichen Anwesenheit in der Praxis und lehnte mit weiterem Schreiben vom selben Tag die Genehmigung für das Privathaus des Klägers in der L ab. Zur Begründung führte sie aus, die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung seien in § 6 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie präzisiert worden; diese Voraussetzungen seien in der L nicht erfüllt. Dem widersprach der Kläger am 3. April 2008. Er machte geltend, er habe eine Genehmigung nach den Bestimmungen der alten Qualitätssicherungsvereinbarung gehabt und mache einen Anspruch nach der Übergangsregelung des § 14 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie geltend. Die räumlichen und apparativen Voraussetzungen hierfür seien in der L erfüllt. Es sei fraglich, ob die fachliche Überwachung der Arbeiten überhaupt Gegenstand der Genehmigung sein könne; jedenfalls dürfe die Genehmigung nach der Übergangsvereinbarung keine schärferen Anforderungen aufstellen als die ihm erteilte alte Genehmigung. Es sei unzulässig, diese früher erteilte Genehmigung einzuschränken. Im Übrigen sei die fachliche Überwachung in der L gewährleistet. Die Laborzeiten dauerten werktäglich von 7.00 Uhr bis 16.00 Uhr, also 45 Stunden wöchentlich. Seine Praxis sei 2 Kilometer entfernt und montags und donnerstags am Vormittag und montags, dienstags und donnerstags nach 16.00 Uhr sowie mittwochs und freitags in Notfällen geöffnet. Dienstags vormittags arbeite er durchschnittlich 2 Stunden im ebenfalls etwa 2 Kilometer entfernten Marienkrankenhaus. Somit sei er lediglich 9 Stunden entsprechend 20 % der Betriebszeiten im Labor nicht anwesend. § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsrichtlinien verlange lediglich eine grundsätzliche Anwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes und lasse dessen kurzfristige Abwesenheit zu. Die Entscheidung sei fehlerhaft von der Qualitätssicherungskommission getroffen worden; hierfür sei der Vorstand der Beklagten zuständig gewesen. Ihm sei vor der Entscheidung kein rechtliches Gehör gewährt worden. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Abteilung Qualitätssicherung sei für die Entscheidung zuständig gewesen, denn nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie sei die "Kassenärztliche Vereinigung" zuständig. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale vom 5. Dezember 1995 sei für die Praxisanschrift H - erteilt gewesen. Hinsichtlich der L handele es sich um einen Neuantrag, der nicht unter die Übergangsregelung des § 14 der Qualitätssicherungsrichtlinien falle. Da der Kläger die Laborleistungen sowohl im H - als auch in der L erbringe, handele es sich bei dem dortigen Labor um eine Zweigpraxis. Hierfür fehle es dem Kläger an der erforderlichen Genehmigung, die er nicht beantragt habe. Außerdem seien die Abrechnungsvoraussetzungen nicht erfüllt, die eine grundsätzliche Anwesenheit des abrechnenden Arztes erforderten. Dies sei bei einer Abwesenheit von 20 % der Laborleistungen nicht gegeben. Zwar müsse der Arzt hierfür nicht ständig im Laborraum anwesend sein, er müsse sich aber in der Praxis aufhalten und jederzeit an den Ort der Laboruntersuchungen begeben können. Eine telefonische Erreichbarkeit sei dafür nicht ausreichend.

Am 30. Juni 2008 erteilte die Beklagte dem Kläger für seine Räume in der L die Nebenbetriebsstättennummer (NBSNR) 01 10 898 00; mit weiterem Schreiben vom 23. Juni 2008 teilte sie ihm mit, dass diese Abrechnungsnummer nur bis zum 30. Juni 2008 gültig sei. Einen Antrag des Klägers auf Genehmigung zur Führung einer Zweitpraxis vom 21. Juli 2008 wies sie mit Bescheid vom 9. November 2009 und mit Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2010 zurück. Der Kläger äußerte desweiteren die Auffassung, dass er spätestens mit seinem Antrag vom 17./19. September 2007 die Räume in der L als ausgelagerte Praxisräume angezeigt habe.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 hat der Kläger am 25. Juni 2008 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben. Er hat ausgeführt, die räumliche, apparative und personelle Ausstattung des Labors in der L sei nicht zu beanstanden. Von den täglichen neun Betriebsstunden des Labors sei er lediglich zwei Stunden abwesend. Andere Ärzte gingen in derselben Zeit zum Mittagessen. Die Laborräume stellten keine Zweigpraxis dar, sondern bildeten zusammen mit den Räumen im H eine Verwaltungs- und Arbeitseinheit. Wegen des zunehmenden Arbeitsumfanges seien die Arbeiten aus dem dortigen Labor zunehmend in die L verlagert worden. Die Räume dort seien bereits deshalb keine Zweigpraxis, weil er dort keine Patientinnen behandele. Vielmehr seien sie eine ausgelagerte Praxis- oder Nebenbetriebsstätte. Die dafür erforderliche Anzeige habe er spätestens mit seinem Antrag vom 17. September 2007 erstattet. Über die Voraussetzungen der einen oder anderen Praxisform herrschten unterschiedliche Auffassungen in den Abteilungen der Beklagten. Es sei nicht unüblich, berufliche Tätigkeiten in das Wohnhaus zu verlagern, ohne dass es dafür einer Genehmigung bedürfe. In der L betreibe er seit Jahren mit anderen Ärzten auch ein Hormonlabor, das die Beklagte genehmigt habe. Die Aufsicht im Labor sei durch die anderen Ärzte sichergestellt. Es sei unverhältnismäßig, dass in dem Bescheid vom 26. März 2008 die Schließung zum 31. März verlangt worden sei, denn das Labor - einschließlich dessen im H - existiere seit 20 Jahren und beschäftige 25 Mitarbeiter. Die Genehmigung vom 5. Dezember 1995 sei ihm als Person unabhängig von einer räumlichen Zuordnung erteilt worden. Es bedürfe keiner Neugenehmigung, zumal es auf der Hand liege, dass sich die räumlichen Verhältnisse innerhalb von 20 Jahren ändern könnten. Auch ein Praxisumzug müsse nicht genehmigt werden. Bezeichnenderweise habe er für die L eine Betriebsstättennummer erhalten. Sofern es erforderlich sei, könne er seine Arbeitszeiten so gestalten, dass es nicht zu Überschneidungen zwischen Praxis- und Laborzeiten komme. Der Kläger hat erneut eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend gemacht. Es sei bedenklich, dass die Zytologie-Kommission mit der Entscheidung befasst gewesen sei, denn deren Vorsitzender sei sein örtlicher Konkurrent.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid vom 26. März 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom18. Juni 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Leistungen auch für die Räume des Zytologielabors in seinem Privathaus, L in L , zu erteilen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf den Inhalt der Bescheide Bezug genommen und ergänzend ausgeführt, der Kläger habe eine Zytologie-Genehmigung bereits am 1. Juli 1992 erhalten, allerdings für seinen Praxissitz, den er ihr allein angezeigt habe. Erst mit seinem Antrag vom 17. September 2007 sei bekannt geworden, dass der Kläger auch Laborleistungen in seinem Wohnhaus erbringe. Die ab dem 1. Oktober 2007 geltende Qualitätssicherungsvereinbarung verlange eine fachliche Überwachung der Arbeitsschritte und präzisiere die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung. Eine ständige Abwesenheit von 20 % der Laborzeit erfülle die Voraussetzung nicht. Das Labor in der L bilde mit dem im H keine Arbeitseinheit, denn es sei weder eine Zweigpraxis noch eine ausgelagerte Praxisstätte. Die Genehmigung des Hormonlabors habe sich nur auf die Praxisanschrift bezogen.

Das Sozialgericht Kiel hat mit Urteil vom 18. Mai 2011 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt, die Bestimmungen der zum 1. Oktober 2007 in Kraft getretenen Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie stellten - auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten - eine rechtmäßige Grundlage für die Entscheidung der Beklagten dar. Die Anforderungen, die § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 der Vereinbarung für einen Laborstandort aufstelle, könne der Kläger in der L - nicht erfüllen. Arbeitstäglich sei er während zwei Arbeitsstunden nicht persönlich im Labor anwesend, sondern nur telefonisch erreichbar. Dagegen verlange die Vereinbarung eine grundsätzliche Anwesenheit und allenfalls kurzfristige Abwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes. Es könne dahinstehen, ob die in der Vereinbarung verwendeten Begriffe "grundsätzlich.anwesend", "kurzfristig" und "vorübergehend" der Beklagten einen Beurteilungsspielraum eröffneten, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüft werden könne. Denn eine derartige zeitliche Abwesenheit werde der restriktiven Regelung des § 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung jedenfalls nicht gerecht. Dies gelte umso mehr, als die Befundung der Präparate nur ausnahmsweise delegationsfähig sei. Dies schließe es aus, die Aufgabenübertragung zum Regelfall zu machen.

Gegen das ihm am 27. Juli 2011 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers, die am 2. August 2011 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Der Kläger trägt vor, er habe das Labor in der L zur Zeit aufgelöst, schließe aber nicht aus, den Betrieb später wieder einmal aufzunehmen. Die Beklagte fordere Honorare wegen dort erbrachter Leistungen zurück. Der Kläger macht in Ergänzung seines erstinstanzlichen Vortrags eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, da das Sozialgericht eine Vertagung der mündlichen Verhandlung verweigert habe, damit er einen Rechtsanwalt mit der Wahrnehmung seiner Prozessvertretung habe beauftragen können. Er trägt vor, das Sozialgericht sei von falschen Voraussetzungen hinsichtlich seiner Präsenz im Labor und seiner Überwachung der dortigen Arbeiten ausgegangen. Er sei nicht weit überwiegend während der Arbeiten abwesend, sondern im Gegenteil überwiegend anwesend gewesen. Die fachliche Überwachung der Arbeiten sei gewährleistet gewesen. Er könne sein Wohnhaus innerhalb von drei bis fünf Minuten von seiner Praxis aus erreichen. Im übrigen sei ein zytologischer Notfall nicht denkbar. Das Protokoll über eine Begehung des Labors in der L durch die Zytologiekommission sei falsch. Es habe ein Interessenkonflikt des Vorsitzenden der Kommission bestanden. Die Laborzeiten seien auf die Praxiszeiten abgestimmt gewesen. Im Falle einer kurzzeitigen Anwesenheit in der Praxis sei er in der Lage, innerhalb weniger Minuten in die L zu gelangen. Außerdem sei er telefonisch erreichbar. Selbst nach der Qualitätsvereinbarung sei eine kurzfristige Abwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes zulässig. Er operiere am Marienkrankenhaus lediglich dienstags zwischen 7.00 Uhr und 14.00 Uhr, dabei nehme er regelmäßig nur zwei kleinere, keinesfalls umfangreiche Operationen vor. An den anderen Tagen führe er allenfalls kurze Visiten durch, die den Laborbetrieb nicht beeinträchtigen könnten. Zu Unrecht stelle die Beklagte darauf ab, dass es sich bei dem Labor in der L um eine - nicht genehmigte - Zweigpraxis gehandelt habe. Dies leitet er aus den Änderungen des Berufsrechts ab. Vielmehr bilde das Labor ausgelagerte Praxisräume, die nicht genehmigungspflichtig seien. Er führt aus, die Beklagte habe wiederholt Post an seine Laborräume in der L versandt. Ihren Mitarbeitern seien die Räume bekannt gewesen.

Der Kläger beantragt,

festzustellen, dass der Bescheid vom 26. März 2008 und der Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 rechtswidrig gewesen sind.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide und ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ferner führt sie aus, nach einem Protokoll ihrer Mitarbeiterin anlässlich der Begehung der Laborräume habe der Kläger angegeben, jeweils mittwochs und freitags im Marienkrankenhaus zu operieren. Hierzu legt sie Abrechnungen des Klägers über seine belegärztlichen Leistungen vor. Darauf komme es aber nicht an, da bereits die von dem Kläger selbst genannten Abwesenheitszeiten eine grundsätzliche Arbeitsüberwachung nicht sicherstellten. Eine Abstimmung der Praxis- mit den Laborzeiten sei nicht nachvollziehbar, denn der Kläger habe auch vorgetragen, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Labor könnten sich ihre Arbeitszeit frei einteilen. Das Labor sei keine ausgelagerte Praxisstätte, denn eine solche erfordere einen Erstkontakt mit der Patientin in der Praxis selbst. Daran fehle es, weil der Kläger in der L vornehmlich Leistungen der Einsendezytologie erbracht habe. Es sei unerheblich, dass einige ihrer Abteilungen Post an die Wohnanschrift des Klägers gesandt hätten; ein solches Verfahren sei nicht unüblich.

Die Verwaltungsakte der Beklagten, die Prozessakte und die Akte des Verfahrens L 4 KA 139/13 B ER mitsamt der dazu gehörenden Verwaltungsakte der Beklagten haben dem Senat vorgelegen. Zur Ergänzung der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.