Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung für bereits erbrachte häusliche Krankenpflege in Form von einmal täglich subkutanen Insulininjektionen während ihres Aufenthalts in der Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) der Beigeladenen zu 2. für den Zeitraum 1. Juni bis 31. Dezember 2008 in Höhe von 499,80 Euro.

Die 1959 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Klägerin ist seelisch und geistig behindert und leidet unter anderem an Schizophrenie und einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Eine Pflegestufe wurde nicht zuerkannt. Der Hausarzt verordnete ihr am 25. April 2008 dreimal täglich Insulininjektionen und einmal täglich das Richten von ärztlich verordneten Medikamenten.

Mit Bescheid vom 27. Mai 2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Antrag auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nur für Zeiten des Aufenthalts im eigenen Haushalt bewilligt wird. Dementsprechend teilte die Beklagte dem von der Klägerin beauftragten Pflegedienst mit, dass ab dem 1. Juni 2008 für Zeiten des Aufenthalts der Klägerin in der WfbM das Setzen der Insulininjektion zweimal täglich (morgens und abends) jeweils im eigenen Haushalt übernommen wird, ansonsten dreimal täglich. Die Kosten für das Richten der ärztlich verordneten Medikamente wurden vollständig übernommen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass häusliche Krankenpflege in WfbM nur geleistet werden könne, wenn die Intensität oder Häufigkeit der in der Werkstatt zur erbringenden Pflege so hoch sei, dass nur durch den Einsatz einer Pflegefachkraft Krankenbehandlung vermieden oder das Ziel einer ärztlichen Behandlung gesichert werden könne. Ein hoher Pflegebedarf liege nicht vor. Aus diesem Grund würden die Kosten der ärztlich verordneten Insulininjektionen nur für die Zeiten übernommen, an denen die Leistungserbringung im eigenen Haushalt erforderlich sei.

Hiergegen legte die Betreuerin der Klägerin am 12. Juni 2008 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25. September 2008 zurückwies. Gemäß § 37 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erhielten Versicherte in ihrem Haushalt, im Haushalt ihrer Familie oder an sonst einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten und - bei besonders hohem Pflegebedarf - auch in WfbM häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei. § 37 Abs. 2 SGB V bestimme ausdrücklich, dass § 10 der Werkstättenverordnung (WerkstättenVO) unberührt bleibe. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe in Richtlinien nach § 92 SGB V festgelegt, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen außerhalb des Haushaltes und der Familie des Versicherten erbracht werden könnten. Dies beinhalte auch die Festlegung, wann ein besonders hoher Pflegebedarf bei Versicherten in den WfbM vorliege. Ein derartig hoher Pflegebedarf sei vorliegend nicht festzustellen. § 10 Abs. 1 WerkstättenVO bestimme ausdrücklich, dass die Werkstatt auch zur medizinischen Betreuung der behinderten Menschen über begleitende Dienste verfügen müsse. Die notwendige Behandlungspflege könne daher vom Werkstattpersonal erbracht werden.

Hiergegen hat die Klägerin am 27. Oktober 2008 vor dem Sozialgericht Altenburg (SG) Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass ein Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 499,80 Euro im Raum stehe. Diese Kosten seien ihr dadurch entstanden, dass sie im Zeitraum 1. Juli bis 31. Dezember 2008 die Kosten für eine tägliche Insulininjektion während des Aufenthalts in der Behindertenwerkstatt an den Häuslichen Pflegedienst der -Sozialmanagement gGmbH S.-O.-Kreis gezahlt habe. Der entsprechende Leistungsnachweis liege vor. Grundlage des Erstattungsanspruchs sei § 37 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit§ 13 SGB V. Abzustellen sei auf die gesetzlichen Regelungen der §§ 75 Abs. 3 und 79 Abs. 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII), die WerkstättenVO und den Landesrahmenvertrag, der in Ausfüllung dieser Vorschriften ergangen sei. Ausweislich des Landesrahmenvertrages bestehe keine Verpflichtung der Beigeladenen zu 2., in der WfbM subkutane Insulininjektionen zu verabreichen und entsprechend qualifiziertes Personal vorzuhalten. Dies sei auch von den Aufsichtsbehörden zu keiner Zeit verlangt worden. Bei subkutanen Injektionen handle es sich um einen klassischen Fall der Behandlungspflege. Diese unterfalle nicht dem Pflichtenkreis der Beigeladenen zu 2.

Dem ist die Beklagte entgegen getreten und hat geltend gemacht, dass Versicherte gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der ab dem 1. April 2007 geltenden Fassung bei besonders hohem Pflegebedarf auch in WfbM Behandlungspflege erhielten, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei. Gemäߧ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB V bleibe § 10 WerkstättenVO unberührt. Entsprechend seien auch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege ausgestaltet. Behandlungspflege könne daher nur bei besonders hohem Pflegebedarf gewährt werden. Die Gesetzesbegründung gehe ausdrücklich davon aus, dass nach § 10 WerkstättenVO der pflegerische Bedarf durch die Werkstätten selbst abgedeckt werde. Damit habe der Gesetzgeber in Bezug auf die besondere Konstellation der Erbringung von Behandlungspflegeleistungen in WfbM eine spezielle Regelung geschaffen, welche den Leistungsumfang der Krankenkasse schon dem Grunde nach im Sinne der Subsidiarität begrenze. Das Nachrangprinzip des § 2 SGB XII gelte daher in diesem Zusammenhang nicht. Die Leistungspflicht der Krankenkasse beginne daher erst dort, wo die Vorhaltepflicht des Werkstattträgers und damit die Leistungsverantwortung des Sozialhilfeträgers ende. § 10 WerkstättenVO sehe ausdrücklich vor, dass in Behindertenwerkstätten eine medizinische Betreuung stattfinde. Vorliegend bestehe kein besonders hoher Pflegebedarf im Sinne des § 37 Abs. 2 SGB V. Die tägliche Insulininjektion sei weder mit einem großen Aufwand verbunden, noch bedürfe es einer speziellen medizinischen Qualifikation. Notfalls müsse die Werkstatt zur Sicherstellung der Erfüllung ihrer Leistungspflicht externe Pflegekräfte hinzuziehen.

Die Beigeladene zu 2. hat demgegenüber die Auffassung vertreten, soweit ein Versicherter in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen untergebracht sei, gehöre zum Beispiel die einfache Medikamentengabe nur dann zu den Pflichten des Erbringers der stationären Leistung, wenn er sich zur Erbringung allgemeiner Pflegeleistungen in dem zwischen ihm und dem Sozialhilfeträger abgeschlossenen Verträgen verpflichtet habe. Sie selbst habe sich nicht zur Erbringung allgemeiner Pflegeleistungen bzw. zur Vornahme von Behandlungspflege nach dem SGB V verpflichtet. Daher gehöre die Durchführung subkutaner Injektionen nicht zu ihren Pflichten. Derartige Injektionen dürften auch nur durch ausgebildete Pflegekräfte vorgenommen werden. Der habe noch mit Schreiben vom 15. Dezember 2010 bestätigt, dass die Fachkräftequote nicht zu beanstanden sei.

Mit Urteil vom 23. Mai 2011 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch bereits deshalb ausscheide, weil die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach nicht zu den Leistungen gehöre, die von der Beklagten in dem genannten Zeitraum als Sachleistung zu erbringen gewesen wäre. Ausgehend von der Anspruchsgrundlage des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V ergebe sich, dass für das Setzen der Insulinspritze während des Aufenthalts in der WfbM nicht die Beklagte, sondern der Beigeladene zu 1. als Träger der Sozialhilfe in Zusammenarbeit mit der Beigeladenen zu 2. zuständig sei. Der Beigeladene zu 1. habe die Verpflichtung, die hier tatsächlich durchgeführte Behandlungspflegeleistung in Gestalt täglicher Insulininjektionen während des Aufenthalts in der vom Beigeladenen zu 2. betriebenen WfbM sicherzustellen. Gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 bzw. Satz 2 SGB V erhielten Versicherte Behandlungspflege als Leistung der Krankenkasse in Behindertenwerkstätten nur bei besonders hohem Pflegebedarf. Die Gesetzesbegründung führe hierzu ausdrücklich aus, dass ein Anspruch auf Leistungen auch in WfbM gegeben sein könne, wenn wegen des besonders hohen Pflegebedarfs eines Versicherten die zur Verfügung stehenden pflegerischen Fachkräfte nicht ausreichten. Im Regelfall solle es aber dabei verbleiben, dass nach § 10 WerkstättenVO der pflegerische Bedarf durch die Werkstätten selbst abgedeckt werde. Der Gesetzgeber habe damit für die besondere Konstellation der Erbringung von Behandlungspflegeleistungen in WfbM eine spezielle Reglung geschaffen, welche die von den Krankenkassen zu erbringende Behandlungspflege schon dem Grunde nach im Sinne der Subsidiarität begrenze. Für diese spezielle Konstellation sei das Nachrangprinzip der Sozialhilfe (§ 2 SGB XII), welches ansonsten eine Verpflichtung des Beigeladenen zu 1. ausschließe, kraft ausdrücklicher gesetzlicher Anordnung außer Kraft gesetzt. Zur Abgrenzung der Zuständigkeit der Sozialleistungsträger habe der Gesetzgeber dabei auf das Merkmal des besonders hohen Pflegebedarfes zurückgegriffen und damit ausdrücklich entschieden, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse erst dort beginne, wo die Vorhaltepflicht des Werkstattträgers und damit die Leistungsverantwortung des Sozialhilfeträgers ende. Zugleich habe der Gesetzgeber damit entschieden, dass der Sozialhilfeträger und damit hier der Beigeladene zu 1. durch den von ihm hinzugezogenen Träger der Behindertenwerkstatt auch für die Behandlungspflege der in der Werkstatt beschäftigten Behinderten aufzukommen habe, solange deren Pflegebedarf nicht besonders hoch sei. Der Vorschrift des § 10 WerkstättenVO sei zu entnehmen, dass die vorzuhaltenden Fachkräfte auch Behandlungspflegeleistungen zu erbringen hätten, wenn diese während des Aufenthaltes erforderlich seien. § 10 WerkstättenVO verlange ausdrücklich, dass die WfbM über begleitende Dienste zur medizinischen Betreuung der behinderten Menschen verfügen müsse. Die medizinische Betreuung werde insoweit in § 10 Abs. 1 Satz 1 WerkstättenVO neben der pädagogischen und sozialen Betreuung ausdrücklich erwähnt. Insoweit könne es gerade nicht darauf ankommen, ob die Beigeladene zu 2. nach den zwischen ihr und dem Beigeladenen zu 1. bestehenden vertraglichen Vereinbarungen gehalten sei, medizinische Betreuungsleistungen bzw. Behandlungspflege zu erbringen. Die Vertragspartner seien nicht befugt, zu Lasten Dritter von gesetzlichen Vorgaben abzuweichen. Soweit die Klägerin und die Beigeladene zu 2. sich insoweit auf die Rechtsprechung zur Erbringung von Behandlungspflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen beriefen, wonach zum Beispiel die einfache Medikamentengabe oder sonstige einfache Formen der Behandlungspflege nur zu den Pflichten des Erbringers der stationären Leistung gehöre, wenn er sich in dem zwischen ihm und dem Sozialhilfeträger abgeschlossenen Verträgen hierzu verpflichtet habe, führe dies hier bereits deshalb nicht weiter, weil es sich bei den dortigen Einrichtungen der Behindertenhilfe nicht um eine WfbM gehandelt habe. Dies stehe auch im Einklang mit der Gesetzesbegründung zur Erweiterung des Haushaltsbegriffs durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, wonach ein geeigneter Ort für die Leistung der häuslichen Krankenpflege durch die GKV jedenfalls dann nicht gegeben sei, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befinde, in der er nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung habe. Es bestehe zudem kein Anlass, näher auf die Frage einzugehen, wann im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V der Pflegebedarf des in der Werkstatt beschäftigten behinderten Menschen "besonders hoch" sei. Dafür sei hier nichts ersichtlich, da die Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum nicht in einer Pflegestufe eingestuft gewesen sei. Es sei weder ersichtlich, dass das Setzen einer Insulininjektion mit einem derart großen Aufwand verbunden gewesen sei, noch bedürfe dies einer speziellen medizinischen Qualifikation. Die ärztliche Verordnung habe das einfache Setzen einer Insulinspritze beinhaltet. Ob der in den Vereinbarungen zwischen den Beigeladenen vorgesehene Betreuungsschlüssel ausreichend sei, um allen in der Werkstatt Beschäftigten die erforderliche Behandlungspflege in dem von § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V geschuldeten Umfang zukommen zu lassen, könne hierbei keine Rolle spielen und insbesondere nicht zu einer Verlagerung der Leistungszuständigkeit auf die Beklagte führen. Erforderlichenfalls hätten die Beigeladenen die abgeschlossene Vereinbarung und die Personalausstattung der Beigeladenen zu 2. der Rechtslage anzupassen. Inwieweit die Beigeladene zu 2. das Personal entsprechend schule oder ob sie externe Pflegekräfte als Leistungserbringer hinzuziehe, obliege ihrer Entscheidung. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache werde die Berufung zugelassen.

Mit ihrer am 28. Juli 2011 eingelegten Berufung gegen das ihren Bevollmächtigten am 28. Juni 2011 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin gegen die Klageabweisung und macht erstmals geltend, dass sie hilfsweise den Beigeladenen zu 3. als verpflichtet ansehe, ihr die Kosten für die verordneten täglichen Insulininjektionen im Rahmen ihres Anspruchs auf begleitende medizinische Versorgung in einer WfbM zu erstatten. Ergänzend verweist sie darauf, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteile vom 25. Februar 2015 - Az.: B 3 KR 10/14 R und B 3 KR 11/14 R) Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur insoweit zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege verpflichtet seien, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung von der Einrichtung erbracht werden könne. Aus den abgeschlossenen Vereinbarungen nach den §§ 75ff. SGB XII ergebe sich keine weitergehende Leistungsverpflichtung der Beigeladenen zu 2. Diese schulde nur einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege, für die es keiner medizinischen Sachkunde bedürfe. Das Verabreichen von Insulininjektionen gehöre nicht dazu.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 23. Mai 2011 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 27. Mai 2008 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 25. September 2008, hilfsweise den Beigeladenen zu 3., zu verurteilen, ihr die Kosten für die im Zeitraum vom 1. Juni bis 31. Dezember 2008 erbrachten erforderlichen subkutanen Insulininjektionen in Höhe von 499,80 Euro zu erstatten.

Die Beigeladene zu 2. hat am 27. Juli 2011 ebenfalls gegen das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 23. Mai 2011 Berufung eingelegt. In der Sache führt sie aus, dass sie größtenteils Mitarbeiter im pädagogischen, im Verwaltungs- und im Hausmeisterbereich beschäftige, jedoch keine Mitarbeiter mit medizinischen bzw. pflegerischen Grundkenntnissen. Hierzu sei sie auch nicht verpflichtet. Der Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung, die sie mit dem Beigeladenen zu 3. als dem überörtlichen Sozialhilfeträger abgeschlossen habe, sei zu entnehmen, dass sie sich nicht zur Erbringung allgemeiner Pflegeleistungen bzw. zu Leistungen medizinischer Behandlung nach dem SGB V verpflichtet habe. So könne allenfalls davon ausgegangen werden, dass die Klägerin wenn nicht gegen die Beklagte, dann gegenüber dem überörtlichen Sozialhilfeträger einen Anspruch auf Erstattung der verauslagten Kosten habe.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung stützt sie sich auf die gutachterliche Stellungnahme des MDK vom 17. Dezember 2014. Danach liege bei der Klägerin kein besonders hoher Pflegebedarf vor und die Insulininjektionen könnten im Rahmen der Laienpflege erbracht werden. Sie legt außerdem eine Stellungnahme des Kommunalen Sozialverbands Sachsen vom 10. Dezember 2013 vor.

Der Beigeladene zu 1. stellt keinen Antrag. Er ist der Auffassung, dass die nach § 10 WerkstättenVO durch die Beigeladene zu 2. zu erbringende Pflegeleistungen Gegenstand der abgeschlossenen Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung seien. Im Übrigen schließe er sich den Ausführungen des Beigeladenen zu 3. an.

Der Beigeladene zu 3. stellt ebenfalls keinen Antrag und führt aus, dass er sich dem angefochtenen Urteil anschließe. § 10 der WerkstättenVO bestimme, dass je nach Sachlage pflegerische, therapeutische oder sonstige erforderliche Fachkräfte in der WfbM zur Verfügung stehen sollten. Subkutane Insulininjektionen seien grundsätzlich als unter diese Vorschrift fallende Behandlungspflege ohne hohen Pflegebedarf anzusehen. Dafür spreche insbesondere, dass Diabetiker oder Menschen mit Thromboseproblemen Insulin oder Gerinnungshemmer in der Regel selber ohne jede pflegerische Hilfe subkutan spritzten. In der Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung sei unter Ziffer 8 für die pflegerischen und medizinischen Betreuungsanteile der begleitende Dienst aufgeführt. In einem an die Bundesagentur für Arbeit gerichteten Antrag auf Anerkennung eines Erweiterungsbaus habe die Beigeladene zu 2. bei der Frage nach der personellen Ausstattung bzw. Sicherstellung der begleitenden Dienste u.a. angegeben, dass es zwei Mitarbeiter für die soziale, pädagogische, medizinische und psychologische Betreuung gebe. Die Beigeladene zu 2. habe nur die Wahl, ob sie den Anspruch der Klägerin durch eigenes, entsprechend geschultes Personal oder durch einen externen Pflegedienst erfülle. Der hilfsweise geltend gemachte Anspruch der Klägerin, ihn als den überörtlichen Träger der Sozialhilfe zur Kostenerstattung zu verurteilen, sei unzulässig, da die Klägerin einen entsprechenden Kostenerstattungsanspruch erstmals im Berufungsverfahren geltend mache und es deshalb an dem erforderlichen Vorverfahren fehle. Ein solches Vorverfahren sei auch nicht gemäß § 75 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) entbehrlich, da es hier an der erforderlichen notwendigen Beiladung fehle. Zudem sei der Anspruch auch materiell nicht erfüllt, da ihn originär keine Kostentragungspflicht für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege als Einzelfallhilfe treffe. Seine Zuständigkeiten beschränkten sich auf Kostenerstattungsverfahren mit anderen Leistungsträgern, auf den Abschluss von Rahmenverträgen und Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen mit Einrichtungen sowie auf fachaufsichtliche und beratende Aufgaben. Direkte Ansprüche gegen den überörtlichen Sozialhilfeträger habe die Klägerin jedenfalls nicht.

Der Senat hat im Laufe des Berufungsverfahrens mit den Beteiligten am 17. Dezember 2012 einen Erörterungstermin durchgeführt. Insoweit wird auf die in der Gerichtsakte befindliche Sitzungsniederschrift (Bl. 194f. der Gerichtsakte) Bezug genommen. Er hat sodann den Freistaat Thüringen als zuständigen überörtlichen Sozialhilfeträger durch Beschluss vom 5. Februar 2013 zum Verfahren beigeladen (Beigeladener zu 3.). Zudem hat er eine gutachterliche Stellungnahme des MDK vom 17. Dezember 2014 zur Frage des Umfangs des Pflegeaufwands bei der Klägerin veranlasst.

Die Beteiligten haben übereinstimmend auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet (die Klägerin mit Schriftsatz vom 31. August 2015, die Beklagte mit Schriftsatz vom 14. Januar 2015, der Beigeladene zu 1. mit Schriftsatz vom 12. Januar 2015, die Beigeladene zu 2. mit Schriftsatz vom 26. August 2015 sowie der Beigeladene zu 3. mit Schriftsatz vom 19. Januar 2015).

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der geheimen Beratung waren, Bezug genommen.