Im Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§ 151 SGG), hat aber in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V auf Erstattung der Kosten für die durchgeführten ICSI-Behandlungszyklen.

Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten kann allein § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V sein. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch, er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. nur BSG, Urteil vom 21. Februar 2006 - Az.: B 1 KR 29/04 R, zitiert nach juris Rn. 9). An dieser Voraussetzung fehlt es. Zwar umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung nach § 27a SGB V im Grundsatz auch Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, zu denen in bestimmten Fällen ein Behandlungszyklus nach ICSI gehören kann. Nicht von der Leistungspflicht der Beklagten erfasst waren aber die hier in Rede stehenden Behandlungszyklen im April und September 2004. § 27a Abs. 1 SGB V gibt Versicherten nur dann Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung, wenn insgesamt sieben im Gesetz näher umschriebene Voraussetzungen erfüllt sind: Vorliegend liegen die Voraussetzungen des § 27a Abs. 4 SGB V nicht vor. Danach bestimmt der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Abs. 1. In der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung des § 27a Abs. 4 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 SGB V die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen.

Der Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat zwar mit Beschluss vom 26. Februar 2002 die Richtlinien über künstliche Befruchtungen unter anderem dahin gehend geändert, dass unter Ziffer 11.5 die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen wurde (Beschluss vom 26. Februar 2002, Bundesanzeiger Nr. 92 vom 22. Mai 2002 S. 10941, in Kraft getreten am 1. Juli 2002). Zugleich hat er jedoch in Ziffer 11.5 der Richtlinie über künstliche Befruchtung als medizinische Indikation für die Durchführung der ICSI eine männliche Fertilitätsstörung, nachgewiesen durch zwei aktuelle Spermiogramme im Abstand von mindestens zwölf Wochen, welche unabhängig von der Gewinnung des Spermas bestimmte Grenzwerte unterschreiten, zur Voraussetzung gemacht. Diese Voraussetzungen liegen im Fall der Klägerin bereits deshalb nicht vor, weil nach dem Akteninhalt beim Ehemann der Klägerin eine Fertilitätsstörung zum damaligen Zeitpunkt nicht vorlag. Damit war die erforderliche medizinische Indikation für die Anwendung der ICSI-Methode nicht gegeben.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist Ziffer 11.5 der Richtlinie über künstliche Befruchtung auf den vorliegenden Fall anwendbar. Richtlinien sind in der Rechtsprechung des BSG seit langem als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt. Ihre Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten ist unbestritten (vgl. § 91 Abs. 9 SGB V in der Fassung des GME, jetzt § 91 Abs. 6 SGB V). Die von der Klägerin vorgetragenen Bedenken an der Verfassungsmäßigkeit des Erlasses der Richtlinie sieht der Senat nicht. Das Bundessozialgericht geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass diese Form der Rechtsetzung verfassungsgemäß ist (vgl. nur BSG, Urteil vom 1. März 2011 - Az.: B 1 KR 10/10 R, zitiert nach juris Rn. 32/33; BSG, Urteil vom 21. Juni 2011 - Az.: B 1 KR 18/10 R, zitiert nach Juris Rn. 17). Den weiteren Vorgaben der Rechtsprechung, dass die vom Bundesausschuss bzw. Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen sind, als hätte der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm selbst erlassen, ergibt, dass Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Regelungen in den Richtlinien über künstliche Befruchtung und insbesondere den dort festgelegten Indikationen für ICSI nicht ersichtlich sind. Der Gesetzgeber hat dem Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, zu präzisieren, bei welchen Indikationen die ICSI auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung gerechtfertigt ist. Aus der Beschlussbegründung vom 26. Februar 2002 ergibt sich, dass die seinerzeit anstehende Beratung der ICSI im Bundesanzeiger und im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde (vgl. BSG, Urteil vom 21. Juni 2011 - Az.: B 1 KR 18/10 R, zitiert nach juris Rn. 20).

Anhaltspunkte für eine inhaltlich nicht rechtmäßige Festlegung der Indikation für die ICSI sind nicht ersichtlich. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist es Aufgabe des Bundesausschusses zu präzisieren, bei welchen Indikationen die ICSI auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung gerechtfertigt ist. In seiner Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht betont, dass zu Beschränkungen in dieser Hinsicht Anlass bestehen kann, weil die Methode ICSI im Verhältnis zur konventionellen IVF erheblich öfter angewendet wird, als es nach der statistischen Verteilung von Fertilitätsstörungen der männlichen bzw. weiblichen Bevölkerung zu erwarten wäre. Insoweit stand es dem Bundesausschuss frei, z.B. unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten die ICSI nur bei strenger Indikationsstellung als Kassenleistung zuzulassen (vgl. BSG, Urteil vom 3. April 2001 - Az.: 1 KR 40/00 R, BSGE 88, 62-74).

Die Versagung eines Kostenerstattungsanspruchs für ICSI bei überwiegend weiblichen Fertilitätsstörungen verstößt weder gegen Art. 3 Abs. 3 noch gegen die Absätze 1 und 2 GG. Nach Art. 3 Abs. 3 GG darf niemand wegen seines Geschlechts benachteiligt oder bevorzugt werden. Diese Verfassungsnorm vertieft den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, indem sie dem grundsätzlich bestehenden Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers engere Grenzen zieht. Das Geschlecht darf grundsätzlich nicht als Anknüpfungspunkt für eine rechtliche Ungleichbehandlung herangezogen werden. Dass Methoden der künstlichen Befruchtung an unterschiedliche Indikationen anknüpfen, die mit dem Geschlecht verbunden sind, stellt keinen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 GG dar (vgl. BSG, Urteil vom 21. Februar 2006 - Az.: B 1 KR 29/04 R, zitiert nach juris Rn. 20). Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sind differenzierende Regelungen zulässig, soweit sie zur Lösung von Problemen dienen, die ihrer Natur nach entweder bei Männern oder bei Frauen auftreten können und zwingend erforderlich sind. Eine derartige Fallgestaltung ist hier gegeben. Die unterschiedlichen Indikationsstellungen knüpfen an die tatsächlichen Schwierigkeiten an, die einem Erfolg der natürlichen Befruchtung entgegen stehen, und führen zur jeweils geeigneten und wirtschaftlichen Methode, um diese Schwierigkeiten zu überwinden. Eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung ist darin nicht zu erblicken. Dem Gesetzgeber ist nicht jegliche Differenzierung verwehrt. Hierbei durfte der Gesetzgeber auch berücksichtigen, dass gerade kein Kernbereich der GKV-Leistungen betroffen ist. Ebenso wie der Gesetzgeber muss auch der Bundesausschuss bei der Gestaltung von Leistungen in der GKV nicht für jeden Einzelfall Ausnahmen schaffen. Es wird ein legitimes Anliegen verfolgt, wenn die Ausgaben für Leistungen der künstlichen Befruchtung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt werden sollen. Es besteht daher keine Verpflichtung jedem Versicherten die Behandlungsmethode nach ICSI zu ermöglichen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.